I. Generalidades
A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) na sala de cirurgia é de responsabilidade do anestesiologista. Embora a abordagem de equipe na ressuscitação seja obrigatória, os anestesiologistas, com o seu conhecimento de farmacologia e fisiologia, estão em situação privilegiada para coordenar o esforço. Além de suas responsabilidades, os anestesiologistas devem estar familiarizados com os protocolos básicos de ressuscitação e o seu desenvolvimento, bem como com as controvérsias no campo da ressuscitação cardiopulmonar. O tempo é fundamental no esforço da ressuscitação. Mesmo o suporte básico da vida (BLS) adequadamente realizado não produz perfusão cerebral e miocárdica confiavelmente adequada para prevenir a lesão permanente. O início precoce do suporte avançado da vida (ACLS) é, portanto, crucial para o bom resultado. Tem sido verificado que o início do BLS dentro de um tempo de quatro minutos e do ACLS dentro de oito minutos pode levar a uma sobrevida maior do que 40%. Esta taxa de 40% de sobrevida é a maior já relatada nos muitos trabalhos sobre resultados após parada cardíaca. A maioria dos trabalhos tem sido realizada em cidades com população de menos de 500.000 pessoas, com uma sobrevida de menos de 18%. A taxa de sobrevida de paradas cardíacas que ocorrem fora do hospital em grandes cidades (com população de mais de 500.000) é de 1-2%. A taxa de sobrevida de paradas cardíacas que ocorrem no hospital é de até 14%.
II. Parada cardíaca
A. O diagnóstico de parada cardíaca deve ser feito com certeza antes de qualquer esforço de ressuscitação, uma vez que a realização de PLS e de ACLS não é desprovida de morbidade. A ausência de pulso palpável em um grande vaso (femoral ou carotídeo) em um paciente inconsciente é diagnóstica de parada cardíaca. Os seguintes sinais também podem ser sugestivos:
1. Assistolia, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular em eletrocardiograma.
2. Batimentos cardíacos inaudíveis.
3. Ausência de pressão arterial.
4. Cianose, falta de sangramento no campo cirúrgico ou "sangue escuro".
5. Falha do oxímetro de pulso.
6. Diminuição súbita do dióxido de carbono no final da ventilação corrente.
B. Etiologias. A parada cardíaca é a via final comum a muitos distúrbios fisiopatológicos. O tratamento desses distúrbios pode auxiliar no esforço da ressuscitação ou prevenir a recorrência da parada. Os seguintes fatores podem levar à parada cardíaca:
1. Hipoxemia.
2. Distúrbios ácido-básico.
3. Alterações do potássio, cálcio e magnésio.
4. Hipovolemia.
5. Hipotensão.
6. Choque elétrico.
7. Efeitos adversos de droga.
8. Manipulação cirúrgica e traumatismo.
9. Arritmias.
10. Distúrbios mecânicos (p. ex., tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo).
C. Fisiopatologia. Com a superveniência de parada cardíaca, o fluxo eficaz de sangue se interrompe, do que resultam hipoxia tissular, metabolismo anaeróbico e acúmulo de produtos de escórias celulares. A função dos órgãos vitais fica comprometida, sobrevindo lesão irreversível, a menos que restaurada dentro de minutos. Acidose, resultante do metabolismo anaeróbico, leva a vasodilatação sistêmica, vasoconstrição pulmonar e diminuição da resposta às ações da adrenalina.
III. Ressuscitação do adulto
A. Suporte básico da vida (BLS). Quando um indivíduo fica inconsciente ou é encontrado inconsciente, deve-se suspeitar de parada cardíaca. Simultaneamente, uma vez verificado que o paciente não pode ser despertado, deve-se seguir a seqüência "ABC" da ressuscitação, com avaliação de cada estágio antes que o tratamento seja interrompido.
1. Via aérea (A) e respiração (B). Deve-se avaliar a via aérea colocando-se um ouvido sobre a boca do paciente para escutar e sentir o movimento de ar, e ao mesmo tempo observar o tórax para verificar a presença de esforços respiratórios. Se parecer que a via aérea está obstruída, executar a manobra de basculação da cabeça, elevando o queixo ou tracionando a mandíbula para abrir a via aérea para então proceder à reavaliação. Se a ventilação eficaz ainda estiver ausente, começar a ressuscitação respiratória. Duas respiradas lentas devem ser feitas inicialmente e a seguir continua-se com 12 respirações por minuto. Respiradas lentas com pressão na via aérea baixa são utilizadas para prevenir a distensão no estômago. A eficácia da ressuscitação respiratória deve ser avaliada pela observação do movimento do tórax e pela sensação e audição do retorno do ar pela boca.
2. Circulação (C). A circulação é então avaliada sentindo-se o pulso na artéria carótida durante 5-10 segundos. Se não se puder apalpar o pulso, deve-se iniciar a circulação artificial pela compressão externa do tórax. O paciente deve estar deitado sobre uma superfície dura, com a cabeça ao mesmo nível do tórax. Colocar a eminência de uma mão sobre o esterno do paciente a dois dedos acima do processo xifóide. A outra mão pode ser colocada acima da primeira, entrelaçando-se os dedos, ou pode agarrar o punho da primeira mão. Os ombros do socorrista devem estar diretamente sobre o paciente, e os cotovelos devem ficar imóveis para executar compressões eficazes. O esterno deve ser deprimido cerca de 3,7-5,0 cm no adulto de tamanho normal e a compressão deve responder por 50% de cada ciclo de compressão-relaxamento. As compressões devem ser executadas com uma freqüência de 80 a 100/min.
3. Um socorrista versus dois socorristas. Quando existe apenas um socorrista, ele deve realizar as compressões do tórax com uma freqüência de 80 a 100/min, mantendo a proporção de compressão e ventilação de 15:2. No caso de dois socorristas, a relação compressão-ventilação deve ser de 5:1.
4. Reavaliação. O socorrista deve checar o retorno da atividade cardiopulmonar espontânea após os primeiros quatro segundos e então de dois em dois minutos.
B. Suporte cardíaco avançado da vida (ACLS) deve suplementar, mas não substituir, os esforços do BLS. O ACLS é o tratamento definitivo da parada cardíaca com intubação endotraqueal, desfibrilação elétrica e intervenção farmacológica. O BLS continua sendo necessário, entretanto, para manter a perfusão dos órgãos vitais e fazer a distribuição das drogas à circulação central.
1. Intubação. A via aérea deve estar sob controle logo que possível, para assegurar a oferta de oxigênio durante os esforços da ressuscitação. Antes da intubação, deve-se tentar estabelecer uma boa via aérea com máscara. Assim que tenha sido obtida a oxigenação com bolsa e máscara, a intubação deve ser feita pela pessoa mais experiente disponível, com o mínimo de interrupção de outras manobras de RCP. Uma vez feita a intubação, o tubo endotraqueal pode ser usado para a administração de drogas, se ainda não se dispuser de acesso EV. A adrenalina, a lidocaína e a atropina podem ser administradas através do tubo endotraqueal. A diluição dessas drogas em até 10 ml de soro fisiológico estéril assegura uma oferta mais completa delas. Existe evidência de que a concentração máxima das drogas administradas através do tubo endotraqueal seja menor do que quando elas são administradas EV; portanto, se for usada a via do tubo endotraqueal, doses mais altas devem ser administradas.
2. Desfibrilação. A parada cardíaca pode ter como causa várias arritmias (p. ex., fibrilação ventricular, taquicardia ventricular, assistolia e bloqueio cardíaco). À medida que passa o tempo com o paciente parado, o ritmo tende a se deteriorar em outras arritmias que são de conversão mais difícil. Portanto, tentativas precoces de desfibrilação são cruciais para o bom resultado da RCP. Um golpe precordial único é recomendado para os pacientes que tiveram parada presenciada, se não houver disponibilidade de um desfibrilador. Logo que o equipamento esteja disponível, devem-se iniciar tentativas de conversão elétrica da fibrilação. Dois choques devem ser administrados em uma sucessão rápida para tirar vantagem da diminuição da impedância transtorácica que ocorre com cada choque. O nível de energia para uma série sucessiva de três choques é de 200, 300 e 360 joules, respectivamente. Se não for obtido sucesso, os choques subseqüentes devem ser dados com 360 joules e repetidos após cada manipulação farmacológica. Se a fibrilação ventricular retornar após uma desfibrilação bem-sucedida, então o nível de energia que foi previamente bem-sucedido deve ser usado. É responsabilidade do socorrista que opera o desfibrilador garantir a segurança da equipe de ressuscitação e assim assegurar que nenhuma das pessoas da equipe de socorro entre em contato com o paciente no momento da desfibrilação. Níveis de energia mais baixos e sincronização dos choques com o ritmo do paciente são usados para arritmias supraventriculares e taquicardia ventricular hemodinamicamente estável.
3. Marcapasso. A etiologia da parada cardíaca pode ser um bloqueio cardíaco de alto grau. Nessa situação ocorre bradicardia intensa, não se recomendando tentativas de desfibrilação. Se nem a atropina nem o isoproterenol forem eficazes em aumentar a freqüência cardíaca, deve-se utilizar marcapasso temporário. A maneira mais rápida de instalar um marcapasso temporário é utilizar marcapasso externo. Se não houver disponibilidade de marcapasso externo, entretanto, devem-se fazer tentativas de passar um marcapasso transvenoso na circulação central, enquanto continuam os esforços de RCP.
4. Acesso endovenoso. Uma via adequada para administrar medicamentos e líquidos é absolutamente necessária para o sucesso da ressuscitação. A via mais desejável de administração de drogas é a circulação central, uma vez que é o local de ação. Pode-se utilizar a jugular interna ou a externa, a subclávia, a femoral ou linhas periféricas longas. A veia jugular interna e a femoral são desejáveis por causa da facilidade relativa de acesso venoso e de menos complicações e menos interrupção dos esforços de ressuscitação durante a instalação do acesso venoso. As veias antecubitais são em seguida as mais desejadas e relativamente eficazes, se a extremidade estiver elevada e se for possível utilizar um grande volume para carregar o medicamento em direção à circulação central.
5. Medicamentos
a. Oxigênio. Por causa da hipoxemia tissular profunda em curso, deve-se administrar oxigênio a 100% em todas as vítimas de parada cardíaca através de ventilação com pressão positiva. No caso de pacientes hemodinamicamente estáveis com arritmias, o oxigênio pode ser administrado através de máscara.
b. Líquidos. Está indicada a reposição com cristalóide ou colóide nos pacientes com depressão sabida do volume intravascular. No ambiente usual de parada cardíaca, entretanto, os líquidos devem ser usados apenas para manter as linhas EV abertas e transportar medicamentos em direção à circulação central.
c. Adrenalina. Nenhum método de RCP testado até agora, com possível exceção da RCP com o tórax aberto, pode confiavelmente perfundir de maneira suficiente os órgãos vitais para prevenir lesão isquêmica. Foi verificado que a adição de agentes adrenérgicos à RCP melhora muito o prognóstico. Atualmente a adrenalina é a pedra angular da terapêutica farmacológica na parada cardíaca. Acredita-se que os efeitos benéficos da adrenalina neste contexto resultem dos efeitos alfa-adrenérgicos. Tem sido postulado que os efeitos beta-adrenérgicos na realidade são nocivos na RCP. A adrenalina causa profunda vasoconstrição nos leitos vasculares não-cerebrais e não-coronarianos, desviando assim o sangue para esses órgãos vitais. Essa vasoconstrição pode na verdade diminuir o débito cardíaco, ao mesmo tempo aumentando os fluxos sangüíneos miocárdico e cerebral. Temores a respeito de possíveis conseqüências adversas dos efeitos beta da adrenalina têm levado à pesquisa de agonistas alfa melhores para o contexto da parada cardíaca. A metoxamina, a fenilefrina e a noradrenalina têm sido comparadas com a adrenalina a este respeito. No momento em que escrevemos este capítulo, embora os dados iniciais sobre a noradrenalina sejam promissores, a adrenalina ainda permanece como o agente de escolha. A dosagem ótima de adrenalina na parada cardíaca é também objeto de muito debate. As doses atualmente recomendadas de adrenalina na parada cardíaca são de 0,5-1,0 mg EV, repetidas de cinco em cinco minutos.
d. Lidocaína é a droga de escolha para extra-sístoles ventriculares e outras arritmias ventriculares, incluindo fibrilação ventricular refratária. As indicações para seu uso incluem fibrilação ventricular, taquicardia ventricular e extra-sístoles ventriculares freqüentes (mais de seis por minuto), acopladas em curto espaço de tempo, ocorrendo em salvas de duas ou mais, ou multifocais na configuração. A dose inicial de lidocaína no contexto da parada cardíaca é de 1 mg/kg EV. A lidocaína pode ser repetida em bolus de 0,5 mg/kg a cada oito minutos até a dose total de 3 mg/kg. Após ressuscitação bem-sucedida, deve-se iniciar uma infusão contínua de lidocaína na velocidade de 2-4 mg/min. Deve-se reduzir a dose nos pacientes com baixo débito, disfunção hepática ou idade avançada.
e. Bretílio é indicado para tratamento de arritmias ventriculares e fibrilação resistente a outras terapêuticas. Entretanto, deve-se ter cuidado ao usá-lo, uma vez que ele pode causar hipotensão grave minutos após a administração por bloqueio adrenérgico pós-ganglionar. O bretílio é administrado em bolus inicial de 5 mg/kg, continuando-se com doses de 10 mg/kg a cada 15 minutos (se necessário), até uma dose total de 30 mg/kg. Se houver bom resultado, o bretílio deve ser administrado em infusão contínua para profilaxia de arritmia na dose de 1-2 mg/min.
f. Procainamida deve ser utilizada no tratamento de arritmias ventriculares quando a lidocaína estiver contra-indicada ou não der resultado. A procainamida pode ser administrada em bolus de 50 mg a cada cinco minutos ou em infusão contínua de 20 mg/min até um total de 1 g. A dose de ataque inicial de procainamida deve ser interrompida quando a arritmia for suprimida, ocorrer hipotensão ou alargamento do complexo QRS de mais de 50% de sua duração original. Quando a arritmia estiver suprimida, deve-se iniciar uma infusão de manutenção de 1-4 mg/min. A dosagem de procainamida deve ser reduzida em caso de insuficiência renal.
g. Atropina é útil no tratamento de bradicardia hemodinamicamente significativa ou de bloqueio atrioventricular (AV) de origem nodal. A atropina aumenta a freqüência da descarga do nó sinusal e melhora a condução no nó AV por causa de sua atividade vagolítica. Para bradicardia ou bloqueio AV, a atropina deve ser administrada em bolus de 0,5 mg e repetida (se necessário) a cada cinco minutos até uma dose total de 2 mg. Em caso de assistolia, a atropina deve ser administrada em bolus de 1 mg e repetida a cada cinco minutos, se necessário.
h. Isoproterenol é um agonista beta-adrenérgico puro, útil no tratamento de bradicardia hemodinamicamente significativa, que não tenha respondido à atropina. O uso do isoproterenol deve ser feito como medida temporária, enquanto se instala um marcapasso. A velocidade de infusão é de 2-10 mg/min, titulada até obter-se a freqüência cardíaca desejada.
i. Verapamil é um bloqueador do canal de cálcio com efeito depressor poderoso no nódulo AV. Portanto, é muito útil no tratamento de taquicardia paroxística supraventricular com estabilidade hemodinâmica (TPSV), que passa pelo nódulo AV e que não responda à medidas de estímulo vagal. A dose inicial deve ser de 2,5-5,0 mg EV, e doses subseqüentes de 5-10 mg EV devem ser administradas a cada 15-30 minutos, se a TPSV continuar. Infelizmente, o verapamil também tem propriedades vasodilatadoras e inotrópicas negativas que podem levar a hipotensão, exacerbação de insuficiência cardíaca congestiva, bradicardia e aumento da condução acessória em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White. A hipotensão associada com o verapamil pode ser revertida pela administração de cloreto de cálcio, 0,5-1,0 g EV.
j. Propranolol, como todos os betabloqueadores, age competindo com os agonistas nos receptores beta-adrenérgicos. O propranolol pode ser usado no tratamento de TPSV hemodinamicamente estável, sendo ocasionalmente útil no tratamento de arritmias ventriculares. A dose inicial de propranolol deve ser de 0,25-0,5 mg EV, e as doses subseqüentes podem ser aumentadas para 1 mg ou mais e administradas a cada cinco minutos, até que o ritmo esteja sob controle. O propranolol, ao contrário do verapamil, não é um agente inotrópico negativo de ação direta. O propranolol diminui o inotropismo somente nas situações em que o paciente esteja dependente do influxo simpático para mantê-lo. Ele não causa vasodilatação e, portanto, provavelmente não provoca hipotensão como o verapamil. O propranolol pode, entretanto, causar broncoespasmo em pacientes suscetíveis.
k. Cálcio. Vários trabalhos não conseguiram demonstrar o efeito benéfico da administração do cálcio na RCP. Na realidade, existe evidência de que altos níveis de cálcio podem ser nocivos no contexto da parada cardíaca. Portanto, o cálcio somente deve se administrado no tratamento da parada cardíaca quando houver sido documentado hipopotassemia, hipermagnesiemia ou diminuição dos níveis de cálcio ionizado ou nos casos de intoxicação por bloqueador dos canais de cálcio. O cloreto de cálcio, 2-4 mg/kg EV, deve ser administrado nessas situações e repetido quando necessário.
1. Bicarbonato de sódio. Deve ser usado no tratamento de parada cardíaca somente no caso de acidose preexistente ou hipopotassemia e então somente quando o protocolo padrão ACLS foi obedecido e não deu resultado. A dose inicial de bicarbonato deve ser de 1 mEq/kg EV, e as doses subseqüentes, de 0,5 mEq/kg EV, podem ser administradas a cada 10 minutos (conforme indicação da gasometria arterial). Foi constatado que a administração de bicarbonato é na realidade nociva no contexto da parada cardíaca, devendo-se portanto desencorajar seu uso indiscriminado.
6. Protocolos ACLS específicos da American Heart Association (diagrama de fluxo)
a. Fibrilação ventricular (Fig. 36-1).
b. Taquicardia ventricular (Fig 36-2).
c. Assistolia (Fig. 36-3).
d. Dissociação eletromecânica (Fig. 36-4).
e. Taquicardia paroxística supraventricular (Fig. 36-5).
f. Bradicardia (Fig. 36-6).
g. Ectopia ventricular (Fig. 36-7).
7. RCP com o tórax aberto. Tem sido demonstrado em muitos trabalhos que a ressuscitação cardiopulmonar com o tórax aberto produz fluxo sangüíneo mais alto para os órgãos, maior taxa de sobrevida após ressuscitação e prognóstico neurológico melhor do que a RCP com o tórax fechado. A RCP com o tórax aberto exige treinamento especializado e equipamento, e deve ser realizada somente com pessoal especificamente treinado em sua execução. A RCP com o tórax aberto está indicada em parada cardíaca associada com
a. Trauma penetrante do tórax.
b. Deformidade anatômica do tórax que impeça compressão adequada do tórax fechado (incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica e tórax esmagado).
c. Hipotermia.
d. Aneurisma aórtico roto.
e. Tamponamento cardíaco.
f. Situações em que o tórax já está aberto.
g. Incapacidade de realizar adequadamente a RCP com o tórax fechado.
8. Quando encerrar a RCP. Embora os trabalhos tenham revelado que a probabilidade de sobrevida do paciente até a alta hospitalar seja quase zero depois que o tempo de ressuscitação excedeu 30 minutos, não há diretrizes absolutas a respeito de quando interromper as manobras de ressuscitação. Isto é deixado a critério do médico encarregado de determinar que houve falência do sistema cardiovascular em responder ao BLS e ao ACLS adequadamente realizados, indicando que o paciente não é mais viável. Deve ser documentado meticulosamente o esforço de ressuscitação pelo médico encarregado, incluindo as razões para sua interrupção.
9. Ordens de "não ressuscitar" colocam o anestesiologista em uma situação particularmente delicada quando o paciente sofre uma parada cardíaca na sala de operação ou na unidade de cuidados pós-anestésicos. Neste cenário, o paciente deve ser ressuscitado devido à possibilidade de ter a parada sido precipitada por uma manobra terapêutica e não por sua doença. Essa possibilidade deve ser discutida no pré-operatório com o paciente (se ele estiver em condições), com a sua família, com o seu médico e o cirurgião.
IV. Ressuscitação da criança
A necessidade de RCP no grupo pediátrico é uma ocorrência relativamente rara depois do período neonatal. O resultado após parada cardíaca que ocorrer fora do hospital na população pediátrica é precário, com uma sobrevida até a alta de menos de 10%. A parada cardíaca na criança é em geral resultado de hipoxia decorrente de insuficiência respiratória ou obstrução da via aérea. Os esforços iniciais devem ser dirigidos no sentido de manter a permeabilidade da via aérea e ventilação adequada.
A. Suporte básico da vida (BLS). As considerações básicas para a ressuscitação do paciente pediátrico são as mesmas já descritas para o adulto (via aérea, respiração, circulação). É necessária modificação na freqüência e na força de compressão e ventilação, e também da posição da mão para as compressões, por causa das diferenças anatômicas e fisiológicas (Quadro 36-1). Abaixo consideramos as diferenças entre as técnicas de ressuscitação na pediatria e no adulto.
1. Via aérea. O controle da via aérea para assegurar a ventilação adequada é o fator mais importante para o sucesso da ressuscitação em pediatria. As manobras para estabelecer a via aérea são as mesmas usadas no adulto, com duas exceções importantes. Primeiro, a hiperextensão do pescoço da criança para bascular a cabeça e a elevação do mento podem, na realidade, levar à obstrução da via aérea por causa do pequeno diâmetro e da facilidade de sua compressão. Segundo, a compressão submentoniana, enquanto se realiza a elevação do queixo, pode levar à obstrução da via aérea ao empurrar a língua contra a faringe. As ventilações devem ser feitas lentamente com baixa pressão na via aérea, para evitar distensão do estômago, e devem ser de volume suficiente para fazer com que o tórax se eleve e abaixe. Feito o diagóstico de parada cardíaca, duas respiradas iniciais devem ser dadas; sendo que a freqüência da ventilação subseqüente varia com a idade e pode ser observada no Quadro 36-1.
2. Circulação. A palpação da artéria carótida nos lactentes (< 1 ano) é difícil por causa do pescoço relativamente curto. A artéria femoral ou braquial deve, portanto, ser utilizada para o diagnóstico da ausência de pulso no lactente. A artéria carótida deve ser usada em todos os outros pacientes. Uma vez diagnosticada a ausência de pulso, deve-se iniciar a compressão do tórax. A freqüência de compressão do tórax e a sua profundidade variam com a idade, conforme mostrado no Quadro 36-1. A fase de compressão deve tomar cerca de 50% de todo o ciclo de compressão/relaxamento. A compressão do tórax no lactente pode ser feita utilizando-se as pontas de dois dedos aplicadas sobre o esterno, ou circundando o tórax com as duas mãos, usando-se os polegares sobre o esterno. O esterno deve ser comprimido de 1,2-2,5 cm em cada compressão. A posição correta na criança é determinada traçando-se uma linha imaginária entre os mamilos. Os dedos devem ser colocados 1 cm abaixo da interseção desta linha imaginária com o esterno; em crianças maiores a posição correta das mãos é a mesma dos adultos, utilizando-se apenas uma mão para deprimir o esterno 2,5-3,7 cm.
3. Um socorrista versus dois socorristas. Nas situações de um ou dois socorristas atendendo um paciente pediátrico, a razão entre compressão e ventilação deve ser de 5:1. Deve haver uma pausa no final da quinta compressão para permitir ventilação adequada.
4. Reavaliação. O paciente pediátrico deve ser inicialmente avaliado após 10 ciclos de compressão/ventilação para checar o retorno da atividade cardiopulmonar espontânea. A partir daí, as tentativas de ressuscitação devem ser interrompidas a cada dois minutos para que seja feita a avaliação.
B. Suporte cardíaco avançado da vida (ACLS). A maioria das paradas cardíacas na pediatria ocorre em lactentes de menos de 1 ano. Predominam as causas respiratórias e idiopáticas (síndrome da parada cardíaca súbita do lactente). É interessante notar que mais de 90% das paradas cardíacas em crianças se apresentam como assistolia e bradicardia e não como fibrilação ventricular. Ocorrendo uma parada cardíaca em criança, a primeira preocupação deve ser o início rápido do BLS. O ACLS deve ser uma extensão e não uma substituição do BLS. Mais uma vez, as diferenças anatômicas e fisiológicas ditam qual dose da droga e qual corrente de desfibrilação devem ser usadas, baseando-se no peso do paciente para calculá-las.
1. Intubação. O controle da via aérea e a garantia de uma ventilação adequada são fundamentais na ressuscitação pediátrica. O tamanho do tubo endotraqueal deve basear-se na idade do paciente (tamanho do tubo [mm DI] = idade/4 + 4 para crianças acima de 2 anos). Uma vez o tubo endotraqueal esteja no lugar, ele pode ser usado para administrar atropina, adrenalina e lidocaína, até que seja feito um acesso EV.
2. Desfibrilação. Devem-se utilizar placas de 4,5 cm de diâmetro para lactentes e de 8 cm para crianças mais velhas. Utiliza-se um nível de energia de 2 joules/kg para o primeiro choque. Se não houver sucesso com este nível, passa-se para 4 joules/kg, repetindo-se duas vezes se necessário. Caso 4 joules sejam insuficientes, deve-se buscar uma causa tratável, como hipoxemia, acidose ou hipotermia. Após a administração de cada droga, repete-se o choque com 4 joules/kg. Na eventualidade de a fibrilação voltar após desfibrilação bem-sucedida, devem-se repetir os choques com o nível de energia que deu bom resultado antes. Para cardioversão, de início utiliza-se um nível de energia de 0,2 joule/kg, aumentando-o paulatinamente para 1,0 joule/kg, se necessário.
3. Marcapasso. Em casos de bradicardia sintomática ou bloqueio resistente à atropina, deve-se fazer uma tentativa de tratar o paciente com isoproterenol. Inicia-se com uma dose de 0,1 mg/kg/min, a seguir titulando até o efeito desejado. Se o distúrbio de ritmo não responder ao tratamento farmacológico, deve-se instalar marcapasso esterno e depois transvenoso.
4. Acesso endovenoso. O acesso venoso central é a via preferida para administração de drogas em caso de parada cardíaca. Permite início de ação mais rápido e o pico da concentração sangüínea da droga mais alto. Caso não se consiga colocar um cateter em veia central de rotina, pode-se utilizar a veia femoral, utilizando-se um cateter de comprimento apropriado. Sendo impossível estabelecer um acesso central, pode-se utilizar uma veia periférica, desde que se injete um volume razoável de líquido para transportar a droga para a circulação central. Pode-se utilizar tambem a via intra-óssea nas crianças. Emprega-se uma agulha de punção de medula óssea ou de raquianestesia, fazendo-se sua introdução através do platô tibial para atingir a medula óssea. Caso seja impossível qualquer das alternativas acima enumeradas, pode-se usar o tubo endotraqueal para administrar as drogas essenciais, desde que diluídas em 2-5 ml de soro fisiológico para assegurar sua chegada até a vasculatura pulmonar.
5. Medicamentos. Os medicamentos descritos no ACLS do adulto podem ser utilizados na criança, calculando-se a dose adequada com base no peso corporal, conforme resumo do Quadro 36-2. Uma exceção importante é a adrenalina. Existem evidências na literatura sobre ressuscitação cardiopulmonar em crianças de que doses mais altas do que as atualmente recomendadas para o adulto (10 mg/kg) sejam mais eficazes em restabelecer a circulação espontânea nas crianças. Por isso, tem-se defendido a administração de doses de 100-200 mg/kg, se uma dose inicial de 10 mg/kg não der resultado (Quadro 36-2).
6. Protocolos ACLS específicos. Aqui aplicam-se também os protocolos descritos na seção sobre ACLS do adulto. As doses das drogas e o nível de energia devem ser calculados de acordo com o peso da criança, conforme já assinalado previamente.
V. Ressuscitação do recém-nascido
Estima-se que a porcentagem dos recém-nascidos que exigem ressuscitação após o parto atinja 6% e, no caso de prematuros de peso com menos de 1.500 g, essa porcentagem alcance 80%. Portanto, deve estar presente em todo parto pelo menos um profissional capacitado a fazer ressuscitação de recém-nascidos. A ressuscitação deve ser realizada em quatro fases: estimulação e aspiração, manejo da via aérea, compressões do tórax e administração de drogas e líquidos. Pode haver necessidade de até até três socorristas. Um socorrista toma conta da via aérea, o segundo monitora o recém-nascido e faz as compressões do tórax, o terceiro faz o acesso venoso e administra drogas e líquidos.
A. Avaliação. O tempo é de importância fundamental na ressuscitação. O atraso em iniciá-la pode levar a hipoxemia profunda, que causa acidose, e esta pode perpetuar a circulação fetal e piorar a hipoxemia.
1. Escala APGAR. Constitui um meio objetivo de avaliar o bem-estar fisiológico da criança, um e cinco minutos após o nascimento (Quadro 36-3). Os neonatos com APGAR 0-2 necessitam de ressuscitação imediata. Os que recebem escores de 3-4 exigem ventilação com bolsa e máscara; os que apresentam APGAR de 5-7 devem receber oxigênio suplementar e estimulação.
2. A avaliação clínica da atividade respiratória, da freqüência cardíaca e da cor da pele pode ser melhor do que esperar um minuto para determinar o escore APGAR, eliminando o espaço de tempo para iniciar a ressuscitação. Avalia-se a atividade respiratória pela observação da subida e descida do tórax e pela ausculta dos ruídos respiratórios. A freqüência cardíaca pode ser determinada pela ausculta ou pela palpação da base do cordão umbilical.
B. As quatro fases da ressuscitação do recém-nascido
1. Estimulação e aspiração
a. Aquecimento. O neonato deve ser completamente seco e colocado em um ambiente previamente aquecido para diminuir a perda de calor. O neonato não tolera ambiente frio e a hipotermia exacerba a acidose.
b. Aspiração. O neonato deve ser colocado em decúbito dorsal ou lateral esquerdo. A posição de Trendelenburg facilita a drenagem de secreções e o retorno venoso. A cabeça deve ficar virada para o lado, com o pescoço em posição neutra. Aspiram-se a boca e as narinas para remover secreções, sangue ou mecônio. As tentativas de aspiração devem ser limitadas a 10 segundos, administrando-se oxigênio nos intervalos. Monitorar a freqüência cardíaca durante a aspiração, porque pode sobrevir bradicardia por hipoxemia ou por estímulo vagal.
c. Deve-se aspirar a hipofaringe das crianças nascidas com mecônio espesso no líquido amniótico após a expulsão da cabeça. Intubar a traquéia e remover o tubo aspirando-o. Repetir esse procedimento até que a traquéia fique limpa de mecônio. A aspiração deve ser feita diretamente do tubo endotraqueal, porque o mecônio é muito viscoso para ser aspirado com cateter. A presença de mecônio fluido não justifica intubação endotraqueal.
d. Estimulação. Enxugar e aspirar o neonato constituem manobras adequadas para estimular a respiração na maioria deles. Outros estímulos que podem ser utilizados são esfregar delicadamente as costas e dar palmadas nas plantas dos pés.
2. Manejo da via aérea
a. Deve-se fazer ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100% nos seguintes casos:
(1) Apnéia.
(2) Cianose.
(3) Freqüência cardíaca abaixo de 100 bpm.
b. Inicialmente deve-se tentar ventilar com máscara e bolsa. Observar e auscultar o tórax para verificar se a ventilação está sendo adequada. A primeira respirada pode necessitar de pressão de via aérea de até 30-40 cmH2O, devendo ser mantida durante dois segundos para permitir boa ventilação pulmonar. Utilizar a pressão mais baixa possível para ventilar (que possibilite boa expansão pulmonar), a fim de prevenir distensão gástrica. A distensão do estômago pode prejudicar ainda mais a ventilação e por isso deve ser aliviada. Continuar com ventilação assistida até estar presente a ventilação espontânea e a freqüência cardíaca acima de 100 bpm.
c. Intubação endotraqueal deve ser feita
(1) Se a ventilação com bolsa e máscara estiver insuficiente.
(2) Se houver necessidade de aspirar a traquéia (p. ex., aspiração de mecônio).
(3) Quando se presume que haverá necessidade de assistência ventilatória prolongada.
3. Compressão do tórax. Deve-se avaliar a freqüência cardíaca após ter sido feita ventilação adequada com oxigênio a 100% durante 30 segundos. Se a freqüência estiver abaixo de 100 bpm, continuar com ventilação assistida. Se a freqüência estiver abaixo de 80 bpm sem tendência a aumentar, ou abaixo de 60 bpm, fazer compressões do tórax também. O esterno deve ser deprimido 1-2 cm com uma freqüência de 120 vezes por minuto. A razão compressão/ventilação nos neonatos deve ser de 3:1. A compressão deve durar 50% do ciclo compressão/relaxamento. Devem-se interromper as compressões periodicamente para checar a freqüência cardíaca espontânea, e interrompê-las quando a freqüência cardíaca estiver acima de 80 bpm. Continuar com a assistência ventilatória até que os esforços respiratórios do neonato sejam considerados adequados.
4. Aporte de drogas e líquidos. Se a freqüência cardíaca permanecer abaixo de 80 bpm, apesar de ventilação adequada com oxigênio a 100% e compressões do tórax, devem-se então administrar drogas de ressuscitação. Embora possam ser usadas outras veias, a veia umbilical é a que oferece o melhor acesso para ressuscitação. A veia umbilical é o mais largo e de paredes mais finas dos três vasos umbilicais. Introduzir através dela um cateter de calibre 3,5-5,0 Fr, após se ter preparado e podado o cordão. Deve-se passar uma fita umbilical na base do cordão para evitar hemorragia. O cateter deve ser introduzido alem do nível da pele, pelo qual se pode aspirar sangue livremente. Não permitir entrada de ar no sistema, porque o neonato que necessita de ressuscitação certamente apresenta shunt significativo da direita para a esquerda. Caso não se disponha de acesso vascular, pode-se usar o tubo endotraqueal para administrar adrenalina, atropina, lidocaína e naloxona. Diluir essas drogas em 1-2 ml de cloreto de sódio a 0,9% para assegurar seu acesso à vasculatura pulmonar.
5. Dosagens de medicamentos e de líquidos
a. Oxigênio (100%) deve ser usado em todos os casos de RCP. Não se justifica preocupação com a toxicidade do oxigênio em situações de vida ou morte.
b. Adrenalina. A ação beta da adrenalina é importante na RCP neonatal para aumentar a freqüência cardíaca. Utilizar adrenalina para assistolia e freqüência cardíaca de menos de 80 bpm, apesar de oxigenação e compressões torácicas adequadas. Usar dose de 10-30 mg/kg/min por via EV ou endotraqueal, repetindo de 5 em 5 minutos se necessário.
c. Naloxona. Antagonista específico dos narcóticos que deve ser usado no contexto da ressuscitação no caso de depressão após administração de opióides à mãe. A dose inicial é de 10 mg/kg EV, IM, SC ou por via endotraqueal. Pode-se repetir a dose a cada 2-3 minutos. Deve-se monitorar a respiração da criança durante um período prolongado após a reversão do narcótico, porque os efeitos da naloxona duram menos do que os dos narcóticos. A administração de naloxona a uma criança de mãe dependente de narcótico pode precipitar agudamente a síndrome de abstinência.
d. O uso rotineiro de bicarbonato de sódio não é recomendado, embora possa ser considerado em parada prolongada para aliviar a depressão miocárdica e otimizar as ações das catecolaminas, uma vez que ambas podem ser deprimidas pela acidose. Tem sido relacionada hemorragia intraventricular à sobrecarga osmolar que ocorre com a administração de bicarbonato. Para prevenir esta complicação, deve-se utilizar uma solução adequada para o neonato (4,2% ou 0,5 mEq/ml). A dose inicial deve ser de 1 mEq/kg EV, administrada durante dois minutos. Doses subseqüentes de 0,5 mEq/kg podem ser administradas de 10 em 10 minutos, com base na gasometria.
e. Não se recomenda administrar atropina, cálcio e glicose para uso na ressuscitação do neonato, a menos que especificamente indicados.
f. Líquidos
(1) Hipovolemia deve ser considerada em situações de
(a) Hemorragia durante o parto.
(b) Hipotensão.
(c) Pulso fraco.
(d) Palidez persistente, a despeito de oxigenação e compressões do tórax.
(2) Pode-se usar, para ressuscitação, albumina a 5%, solução de Ringer-lactato ou sangue total O-negativo cruzado com o sangue materno. O volume deve ser de 10 ml/kg e repetido se necessário.
Leituras Sugeridas
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