ESCOPO DA PRÁTICA DA PERFUSÃO
O âmbito da prática da perfusão é definido como aquelas funções necessárias ao suporte, tratamento, avaliação ou suplementação dos sistemas cardiopulmonar e circulatório dos pacientes. Um perfusionista é um profissional competente, qualificado por educação acadêmica e clínica, que opera o equipamento de circulação extracorpórea durante qualquer situação médica em que é necessário oferecer suporte ou substituir as funções cardiopulmonares ou circulatórias e assegurar o manuseio adequado das funções fisiológicas pela monitorização das variáveis necessárias. Estas atividades, sob a prescrição de um médico e de acordo com as práticas hospitalares incluem mas não ficam limitadas à realização ou ao manuseio de:
1. Circulação Extracorpórea / Suporte Cardiopulmonar
2. Contrapulsação
3. Suporte Circulatório / Assistência ventricular
4. Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO)
5. Técnicas de conservação de sangue / Autotransfusão
6. Preservação do Miocárdio
7. Anticoagulação e Monitorização e análise hematológica
8. Monitorização fisiológica e análise
9. Monitorização e análise dos gases e bioquímica do sangue
10. Indução e reversão de hipotermia / hipertermia
11. Hemodiluição
12. Hemofiltração
13. Administração de medicamentos, sangue e componentes e anestésicos através do circuito extracorpóreo
14. Documentação das atividades realizadas.
2. Contrapulsação
3. Suporte Circulatório / Assistência ventricular
4. Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO)
5. Técnicas de conservação de sangue / Autotransfusão
6. Preservação do Miocárdio
7. Anticoagulação e Monitorização e análise hematológica
8. Monitorização fisiológica e análise
9. Monitorização e análise dos gases e bioquímica do sangue
10. Indução e reversão de hipotermia / hipertermia
11. Hemodiluição
12. Hemofiltração
13. Administração de medicamentos, sangue e componentes e anestésicos através do circuito extracorpóreo
14. Documentação das atividades realizadas.
Outras atividades podem incluir:
1. Perfusão de órgãos e membros isolados
2. Análise eletrofisiológica
3. Assistência cirúrgica
4. Preservação de órgãos
5. Diálise
2. Análise eletrofisiológica
3. Assistência cirúrgica
4. Preservação de órgãos
5. Diálise
O perfusionista conhece a variedade dos equipamentos disponíveis para a realização das funções da circulação extracorpórea e é responsável, em consulta com o médico, pela seleção dos equipamentos e das técnicas apropriados para uso. O perfusionista pode ser o responsável administrativo pela aquisição dos suprimentos e dos equipamentos, pode assegurar a sua manutenção periódica, bem como pela administração do pessoal e do departamento. As atividades administrativas podem incluir o desenvolvimento e a implantação de normas e procedimentos, medidas de controle de qualidade e aperfeiçoamento do pessoal. Educação e pesquisa são partes fundamentais do escopo da prática da perfusão.
(Adaptado de: AmSECT Perfusion Scope of Practice - American Society of Extracorporeal Technology)
O PERFUSIONISTA
O perfusionista é um membro da equipe cirúrgica com pré-requisitos definidos na área das ciências biológicas e da saúde, com conhecimentos específicos de fisiologia circulatória, respiratória, sanguínea e renal, de centro cirúrgico e esterilização e com treinamento específico no planejamento e ministração dos procedimentos de circulação extracorpórea.
A CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
A tecnologia da circulação extracorpórea desenvolveu-se em conjunto com a fase moderna cirurgia cardíaca, à partir dos anos cinquenta, tendo alcançado o estágio atual, à partir do final dos anos setenta. Na medida em que a perfusão se tornou uma tecnologia rotineira e segura na vida hospitalar, seu uso foi estendido a outras indicações, além da correção de lesões intracardíacas e dos grandes vasos torácicos. Usa-se, com alguma frequência, a circulação extracorpórea convencional ou alguma de suas variantes, em diversas outras áreas da cirurgia, como por exemplo:
1. Neurocirurgia - Para a ressecção de grandes aneurismas das artérias intracranianas, correção de malformações artério-venosas e remoção de certos tumores cerebrais, em um campo operatório exangue, pela utilização da parada circulatória total hipotérmica;
2. Cirurgia de tumores renais com invasão de veia cava inferior, com técnicas semelhantes às utilizadas em neurocirurgia;
3. Cirurgias de tumores da traquéia, envolvendo a sua bifurcação, podem ser realizadas, com o auxílio da perfusão, para a oxigenação do paciente durante a remoção de segmentos da traquéia e dos grandes brônquios;
4. Cirurgias de transplante de fígado;
5. Em determinadas patologias pulmonares reversíveis, que cursam com grave comprometimento do parênquima pulmonar e impedem as trocas gasosas eficazes, utiliza-se a assistência ventilatória prolongada com oxigenadores de membrana, que pode durar até vários dias.
6. Em casos onde após a cirurgia da lesão cardíaca, a função contrátil do coração não se recupera adequadamente, a perfusão pode ser continuada, como uma forma de suporte circulatório, podendo também se prolongar, conforme as necessidades individuais;
7. Como método exclusivo de assistência circulatória, para falência de um ou de ambos os ventrículos, em pacientes não operados ou candidatos a cirugia imediata;
8. Como adjunto de suporte circulatório na sala de hemodinâmica, para determinados casos de angioplastia coronária, em que a cirurgia é contra-indicada;
9. Como veículo de concentrações elevadas de drogas quimioterápicas ou para produzir hipertermia regional, em segmentos específicos do organismo, geralmente as extremidades, no tratamento de determinados tipos de câncer, constituindo as técnicas de perfusão regional.
10. Nos países de clima frio da Europa e da América do Norte, para o reaquecimento lento, com suporte circulatório de pacientes tornados hipotérmicos pela exposição acidental ao frio ambiente.
O espectro de aplicação das técnicas de circulação extracorpórea, tem aumentado significativamente, ao longo dos anos. O desenvolvimento de novos materiais e equipamentos e, principalmente, novas aplicações tem mantido essa tecnologia em evolução ininterrupta, desde a sua introdução o que permite imaginar que, com toda probabilidade, os seus limites ainda não estão definidos.
ATRIBUIÇÕES DO PERFUSIONISTA
A produção de novos e mais sofisticados equipamentos e a incorporação de novas técnicas, tem aumentado, consideravelmente, a gama de atribuições do perfusionista. Em 1987, por solicitação de um programa especial de desenvolvimento tecnológico do Ministério da Saúde,
recebemos a incumbência de preparar uma descrição sumária das funções do perfusionista, segundo o estado da tecnologia, naquela ocasião. Aquele documento, destinado ao enquadramento do perfusionista nos planos de cargos e salários, com algumas modificações, pode ser atualizado da seguinte forma: São atribuições do perfusionista, o planejamento, a organização e a execução da substituição das funções cardiocirculatórias e respiratórias, bem como a preservação das funções metabólicas e orgânicas de pacientes submetidos à cirurgia do coração e grandes vasos, durante o período de realização da operação; inclui-se, ainda, a monitorização dos parâmetros fisiológicos vitais e sua adequação, quando necessária; o preparo e ministração das soluções destinadas à preservar a integridade do miocárdio e, adicionalmente, o treinamento dos seus auxiliares naquelas tarefas. As atribuições específicas do perfusionista, durante o seu trabalho, podem ser relacionadas da seguinte forma:
· Coordena e administra as atividades do serviço de Perfusão.
· Planeja a previsão, requisição e controle dos materiais e equipamentos utilizados nos procedimentos de circulação extracorpórea, especialmente oxigenadores, circuitos, reservatórios, filtros, cânulas, termômetros, fluxômetros, e demais accessórios;
· Examina e testa os componentes da máquina coração-pulmão, controla sua manutenção preventiva e corretiva, conservando-a, permanentemente, em condições de uso;
· Obtém informações no prontuário e com a equipe médica, sobre a história clínica do paciente; verifica a existência de doenças ou condições que possam interferir na execução, ou requerer cuidados especiais com a condução, da circulação extracorpórea, tais como diabetes, hipertensão arterial, doenças endócrinas, uso de diuréticos, digitálicos e anticoagulantes;
· Obtém os dados biométricos do paciente, idade, peso, altura e superfície corpórea, para cálculo dos fluxos de sangue, gases, composição e volume dos líquidos do circuito;
· Calcula as doses de heparina para a anticoagulação sistêmica e de protamina, para sua posterior neutralização;
· Fornece ao cirurgião os calibres mínimos das cânulas aórtica e venosas, adequadas aos fluxos sanguíneos a serem utilizados;
· Obtém do anestesista os parâmetros hemodinâmicos do paciente, desde a indução anestésica, para a sua manutenção durante a perfusão;
· Sob o comando do cirurgião, executa a circulação do sangue e sua oxigenação extracorpórea, monitoriza as pressões arteriais e venosas, diurese, tensão dos gases sanguíneos, hematócrito, nível de anticoagulação e promove as correções necessárias;
· Induz o gráu de hipotermia sistêmica determinado pelo cirurgião, através do resfriamento do sangue no circuito do oxigenador, para preservação metabólica do sistema nervoso central e demais sistemas orgânicos; reaquece o paciente ao final do procedimento;
· Prepara e administra as soluções destinadas à proteção do miocárdio, através de equipamentos e circuitos especiais para aquela finalidade;
· Administra os medicamentos necessários ao paciente, no circuito extracorpóreo, sob supervisão do cirurgião ou do anestesista, como inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores, diuréticos e agentes anestésicos;
· Encerra o procedimento, retornando a ventilação ao anestesista, após o coração reassumir as suas funções, mantendo a volemia do paciente e as condições hemodinâmicas necessárias ao bom funcionamento cárdio-respiratório;
· Controla a presença de anticoagulante residual e administra o seu antagonista, para neutralizar completamente as suas ações;
· Preenche a ficha de perfusão que contém todos os dados relativos ao procedimento, bem como o balanço hídrico e sanguíneo, para orientação do tratamento pós-operatório;
· Ministra, com o mesmo equipamento, assistência circulatório mecânica temporária, quando necessária
· Paticipa das atividades de ensino e treinamento aos demais elementos da equipe, inclusive estudantes, internos, residentes e estagiários;
· Paticipa das reuniões clínicas de discussão dos casos a serem operados, para conhecimento dos pacientes e suas patologias;
· Organiza e armazena os dados colhidos para sua experiência acumulada;
· Participa de pesquisas clínicas, básicas ou de experimentação;
· Participa de cursos, reuniões, palestras, simpósios, grupos de trabalho e congressos, para sua educação continuada e aperfeiçoamento profissional.
A lista de atribuições acima enumeradas corresponde à prática da circulação extracorpórea, no seu sentido mais amplo. Cada perfusionista, individualmente, recebe um conjunto de atribuições que corresponde ao seu nível de treinamento ou aos métodos de trabalho da equipe que integra.
ALGUNS ASPECTOS PROFISSIONAIS
A profissão/especialização Perfusionista tem características muito especiais.
O perfusionista é um membro da equipe de cirurgia cardiovascular. Em geral, é selecionado pelo cirurgião chefe da equipe ou por um de seus assistentes. No serviço público cabe concurso publico especifico sendo primordial a participação dos conselhos de classe , o perfusionista é contratado pelo hospital ou selecionado dentre os funcionários do hospital, diretamente ou por indicação do responsável pela área de cirurgia cardiovascular. Vários outros sistemas de seleção/trabalho podem ser encontrados para o perfusionista. De uma forma geral, contudo, a seleção do profissional é atribuição da equipe cirúrgica. Isso faz com que, frequentemente, o perfusionista seja treinado diretamente pela equipe em que deverá exercer as suas atividades. Essas particularidades acentuam as afinidades necessárias ao trabalho em equipe e, ao mesmo tempo, tornam o perfusionista um valioso auxiliar e, ocasionalmente, "representante" da equipe cirúrgica.
Outros aspectos importantes, relativos à profissão de Perfusionista, são:
1. A profissão de perfusionista não é regulamentada no Brasil somente o Biomédico esta habilitado para exercer tal função,pois, entre todos os conselhos de classe da área de saúde foi o único a regulamentar a especialidade como área de atuação, à semelhança da maioria dos países latino-americanos e mesmo da Europa;
2. Não há, portanto, um órgão regulador, controlador ou disciplinador, como um Conselho Federal ou Estadual;excetuando o CFBM e CRBMs que são os únicos conselhos a reconhecer a Circulação Extracorpórea e por conseguinte responsáveis pela fiscalização do exercício desta área.
3. O pré-requisito essencial para iniciar a formação profissional é a posse de um certificado de conclusão de curso do terceiro grau da área de ciências biomédicas (biológicas e da saúde);
4. Os profissionais que mais procuram a formação em circulação extracorpórea são os Biomédicos, Enfermeiros e Fisioterapeutas. Outros profissionais o fazem menos frequentemente;
5. Os cursos de formação de perfusionistas são em pequeno número, frente às necessidades existentes. Há, até o momento, apenas quatro cursos de formação de perfusionistas, no Brasil. 6. Ainda não há cursos formais em outros Estados; 7. A maioria dos profissionais ainda é treinada pelas equipes de cirurgia cardíaca que os contratam para o trabalho. 8. A única entidade representativa dos perfusionistas existente até o momento no Brasil é a SBCEC (Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea). Por ser o único órgão congregador dos perfusionistas deve representá-los não apenas sob o ponto de vista técnico e científico mas, também sob o ponto de vista profissional. Com o objetivo de estimular a formação e o aperfeiçoamento profissional, a SBCEC confere o Título de Especialista em Circulação Extracorpórea aos perfusionistas (exclusivamente a profissionais com nível superior) aprovados em um exame ministrado especificamente para essa finalidade .
1. A profissão de perfusionista não é regulamentada no Brasil somente o Biomédico esta habilitado para exercer tal função,pois, entre todos os conselhos de classe da área de saúde foi o único a regulamentar a especialidade como área de atuação, à semelhança da maioria dos países latino-americanos e mesmo da Europa;
2. Não há, portanto, um órgão regulador, controlador ou disciplinador, como um Conselho Federal ou Estadual;excetuando o CFBM e CRBMs que são os únicos conselhos a reconhecer a Circulação Extracorpórea e por conseguinte responsáveis pela fiscalização do exercício desta área.
3. O pré-requisito essencial para iniciar a formação profissional é a posse de um certificado de conclusão de curso do terceiro grau da área de ciências biomédicas (biológicas e da saúde);
4. Os profissionais que mais procuram a formação em circulação extracorpórea são os Biomédicos, Enfermeiros e Fisioterapeutas. Outros profissionais o fazem menos frequentemente;
5. Os cursos de formação de perfusionistas são em pequeno número, frente às necessidades existentes. Há, até o momento, apenas quatro cursos de formação de perfusionistas, no Brasil. 6. Ainda não há cursos formais em outros Estados; 7. A maioria dos profissionais ainda é treinada pelas equipes de cirurgia cardíaca que os contratam para o trabalho. 8. A única entidade representativa dos perfusionistas existente até o momento no Brasil é a SBCEC (Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea). Por ser o único órgão congregador dos perfusionistas deve representá-los não apenas sob o ponto de vista técnico e científico mas, também sob o ponto de vista profissional. Com o objetivo de estimular a formação e o aperfeiçoamento profissional, a SBCEC confere o Título de Especialista em Circulação Extracorpórea aos perfusionistas (exclusivamente a profissionais com nível superior) aprovados em um exame ministrado especificamente para essa finalidade .
FORMAÇÃO PROFISSIONAL - PRINCIPAIS PROBLEMAS
Os principais países do chamado "primeiro mundo" já há vários anos estabeleceram, mediante avaliação das atividades do perfusionista, que essa profissão tem um conjunto de pré-requisitos, em função dos quais, deve ser exercida apenas por indivíduos portadores de diploma de conclusão de curso de ensino superior no domínio das ciências biológicas e da saúde. Essa conclusão decorre de estudos realizados por numerosos grupos de trabalho americanos e canadenses, do emprego dos processos de avaliação de grades de conhecimentos e grades curriculares e da observação da prática dos profissionais em atividade durante períodos de 10 a 20 anos. A Sociedade Brasileira de Circulação
Extracorpórea SBCEC , que representa os perfusionistas em atividade no Brasil, com o objetivo de salvaguardar o interesse público e regulamentar o exercício da atividade no território nacional, recomenda que exclusivamente indivíduos graduados numa das profissões das áreas das ciências biológicas e da saúde tenham acesso ao treinamento necessário à formação de perfusionista. Apesar disso e sem o conhecimento ou o aval da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, algumas poucas equipes de cirurgia cardíaca, apesar das recomendações internacionais, insistem em treinar auxiliares de enfermagem para o exercício dessa atividade.
Essa prática é condenável por duas razões principais:
1. A falta de preparo científico de auxiliares de enfermagem e outros profissionais assemelhados, cuja formação é feita mediante um curso de 12 meses tendo como pré-requisito apenas a conclusão do ensino elementar (primário ou de primeiro grau) faz com que os mesmos sejam familiarizados apenas com os aspectos práticos do manuseio do equipamento de perfusão. O desconhecimento das alterações produzidas na fisiologia do organismo humano e suas implicações práticas aumenta substancialmente os riscos dos procedimentos cirúrgicos, especialmente os de maior complexidade e que, na maioria das vezes, requerem a circulação extracorpórea por períodos prolongados em que há grandes oscilações das variáveis fisiológicas , hemodinâmicas entre outras.
2. A profissão de auxiliar de enfermagem é regulamentada por lei federal e por resoluções do Conselho Federal de Enfermagem. As atribuições desses profissionais são claramente estabelecidas nesses documentos legais e não incluem a prática da circulação extracorpórea. Desse modo, o entendimento jurídico, salvo melhor julgamento, é o de que constitui ato ilícito, alterar voluntariamente a esfera de atribuições da referida profissão. A prática da Extracorpórea é vedada a auxiliares de enfermagem
1. A falta de preparo científico de auxiliares de enfermagem e outros profissionais assemelhados, cuja formação é feita mediante um curso de 12 meses tendo como pré-requisito apenas a conclusão do ensino elementar (primário ou de primeiro grau) faz com que os mesmos sejam familiarizados apenas com os aspectos práticos do manuseio do equipamento de perfusão. O desconhecimento das alterações produzidas na fisiologia do organismo humano e suas implicações práticas aumenta substancialmente os riscos dos procedimentos cirúrgicos, especialmente os de maior complexidade e que, na maioria das vezes, requerem a circulação extracorpórea por períodos prolongados em que há grandes oscilações das variáveis fisiológicas , hemodinâmicas entre outras.
2. A profissão de auxiliar de enfermagem é regulamentada por lei federal e por resoluções do Conselho Federal de Enfermagem. As atribuições desses profissionais são claramente estabelecidas nesses documentos legais e não incluem a prática da circulação extracorpórea. Desse modo, o entendimento jurídico, salvo melhor julgamento, é o de que constitui ato ilícito, alterar voluntariamente a esfera de atribuições da referida profissão. A prática da Extracorpórea é vedada a auxiliares de enfermagem
Os perfusionistas treinados e titulados em conformidade com as resoluções da Sociedade Brasileira de Circulação Extracorpórea, não devem ministrar treinamento prático ou teórico a pessoal não qualificado para o exercício da atividade de perfusionista, sob qualquer pretexto ou alegação. A única exceção será a obediência à ordem superior que, nesses casos, deve ser solicitada por escrito. Nesses casos, a existência desse documento transfere a responsabilidade do ilícito para o seu autor e signatário.
A regulamentação legal da profissão/especialização de perfusionista é uma necessidade imperiosa para, à semelhança das demais profissões da área da saúde, assegurar á população que acorre aos serviços de cirurgia cardíaca um atendimento mais científico e de melhor qualidade.
A regulamentação legal da profissão/especialização de perfusionista é uma necessidade imperiosa para, à semelhança das demais profissões da área da saúde, assegurar á população que acorre aos serviços de cirurgia cardíaca um atendimento mais científico e de melhor qualidade.
Dr Jeffchandler Belém de Oliveira
Ex Presidente da Sociedade Brasileira de Circulação Extra Corpórea
Conselheiro do INB
Membro do Conselho Científico da SBCEC
Biomédico perfusionista
CRBM3 1719 SBCEC 181