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2011/12/18

Anemia Ferropriva

"Anemia por privação de Ferro".
O que é ferro?
O Mineral ferro é o nutriente utilizado para a fabricação da hemoglobina, um pigmento vermelho do sangue, responsável pelo transporte de oxigênio dos pulmões a todas as células do organismo, e também participa da formação da mioglobina (substância presente nos músculos e portadora de oxigênio). O ferro participa ainda de processos orgânicos relacionados com a produção de energia, como parte de sistemas enzimáticos e tem ação no sistema imunológico e nervoso central. O ferro deve estar presente na alimentação diária do ser humano. Após a ingestão, o ferro é absorvido no intestino delgado, sendo transportado no sangue (ligado a transferrina) e armazenado neste e na medula óssea na forma de ferritina, para ser utilizado pelo organismo conforme a necessidade.Quando, por qualquer que seja a causa, o consumo de ferro não atende às necessidades, ocorre perda progressiva dos estoques de ferro, tanto armazenado quanto circulante; e, por fim, há redução de produção de hemoglobina, o que caracteriza a anemia.
Qual a diferença de deficiência de ferro e anemia?
A deficiência de ferro (DF) é a redução nos níveis de estoque de ferro no organismo, evidenciado pela redução das taxas de transferrina e ferritina, com ou sem a presença de anemia, ou seja, é uma situação sublínica. Segundo Engstrom et Coll. "Embora pouco estudada por dificuldades operacionais, a prevalência da DF é, ao menos o dobro que a da anemia".
A anemia ferropriva é um estado no qual há redução da quantidade total de ferro corporal até a exaustão de suas reservas, e o fornecimento do mesmo é insuficiente para suprir as necessidades do organismo. Caracteriza-se pela deficiência no tamanho, no número de glóbulos vermelhos ou na quantidade de hemoglobina presente nesses glóbulos. A anemia é, portanto, definida como o estado patológico que apresenta níveis mais baixos que os aceitáveis de hemoglobina ou hematócrito, com níveis variando segundo o ciclo de vida (quadro 1) é uma situação clínica.
Quadro 1 Concentração de hemoglobina sérica (g/dl) e hematócrito (%) segundo ciclo de vida.
Ciclo de vida
Hemoglobina
Hematócrito
Crianças de 6 meses a 5 anos
Crianças de 5 a 11 anos
< 11,0 g/dl
< 11,5 g/dl
< 33 %
< 34 %
Crianças de 12 a 13 anos
< 12,0 g/dl
< 36 %
Mulheres não grávidas
< 12,0 g/dl
< 36 %
Gestantes
< 11,0 g/dl
< 33 %
Homens
< 13,0 g/dl
< 39 %
 


Então anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência. As anemias podem ser causadas por deficiência de vários nutrientes como Ferro, Zinco, Vitamina B12 e proteínas. Porém, a Anemia causada por deficiência de Ferro, denominada Anemia Ferropriva, é muito mais comum que as demais (estima-se que 90% das anemias sejam causadas por carência de Ferro). Daí porque o combate a Anemia Ferropriva é uma das ações previstas na PNAN, e que será tratada abaixo.

 Funções

O Ferro é um nutriente essencial para a vida e atua principalmente na síntese (fabricação) das células vermelhas do sangue e no transporte do Oxigênio para todas as células do corpo.
 Consequências da carência de Ferro

A carência de ferro é denominada Anemia Ferropriva ou Anemia por Carência de Ferro. É uma deficiência nutricional grave que afeta grande parcela da população mundial de praticamente todos os estratos sociais. Crianças, gestantes, lactantes (mulheres que estão amamentando), meninas adolescentes, mulheres adultas em fase de reprodução são os grupos mais afetados pela doença, muito embora homens -adolescentes e adultos- e os idosos também possam ser afetados por ela.
A Anemia Ferropriva está associada a maior mortalidade entre mulheres parturientes e ao aumento do risco de nascimento de crianças prematuras e de crianças de baixo peso ao nascer. Alguns estudos relatam a queda de produtividade dos trabalhadores como estando associada a Anemia Ferropriva.
A Anemia Ferropriva e a deficiência de ferro influenciam a resistência dos indivíduos às infecções. Existe uma maior propensão às infecções e maior mortalidade entre crianças com deficiência de Ferro. Além disso, alguns estudos revelam atrasos no crescimento associado a Anemia Ferropriva
 Sinais da carência

Os sinais e sintomas da carência de ferro são inespecíficos, necessitando-se de exames laboratoriais (sangue) para que seja confirmado o diagnóstico de Anemia Ferropriva. Os principais sinais e sintomas são: fadiga generalizada, anorexia (falta de apetite), palidez de pele e mucosas (parte interna do olho, gengivas), menor disposição para o trabalho, dificuldade de aprendizagem nas crianças, apatia (crianças muito "paradas").
 ingestão insuficiente de alimentos ricos em ferro: os indivíduos podem ingerir alimentos em quantidades insuficientes, levando a uma ingestão também insuficiente de ferro. Isso ocorre porque as pessoas/famílias não dispõem de recursos financeiros para adquirirem os alimentos necessários a sua sobrevivência e também porque podem desconhecer os alimentos que são as fontes mais ricas de Ferro. O ferro originado de alimentos de origem animal (carnes, por exemplo) é muito melhor aproveitado pelo nosso organismo do que aquele de origem vegetal. Por isso, é importante ter uma alimentação que contenha alimentos de origem animal e vegetal, principalmente para aqueles indivíduos que apresentam uma necessidade aumentada desse nutriente (crianças em fase de crescimento, adolescentes, mulheres gestantes e lactantes, mulheres em idade reprodutiva, indivíduos que exercem atividade física intensa);Causas da Deficiência

A deficiência de Ferro pode ser causada por:

  •  falta de saneamento básico: o saneamento básico (água limpa e tratada, destino adequado para o esgoto e para o lixo) é uma das medidas mais importantes para evitar as parasitoses (doenças causadas por vermes). Os indivíduos adquirem parasitoses em contato com ambientes infectados por vermes ou quando ingerem água não tratada e alimentos contaminados por parasitos (vermes). As parasitoses podem causar Anemia Ferropriva ou agravar a deficiência de ferro do indivíduo;

  •  perdas excessivas de sangue (hemorragias, menstruação excessiva, verminoses);

  •  aumento das necessidades orgânicas de ferro: crescimento, gestação e lactação.


Quais as causas de anemia ferroprivas ?
As principais causas da anemia estão relacionadas com a ingestão inadequada de ferro quer seja na quantidade e qualidade consumida, quer na assimilação deficiente do ferro na dieta, cuja biodisponibilidade (o quanto ele é absorvido) pode estar reduzida pela utilização dos inibidores da absorção desse mineral.A absorção do ferro pelo organismo vai depender do tipo de ferro presente na dieta. Tipos de ferro encontrado nos alimentos:
Ferro Heme
Ferro Não-Heme
É a Forma orgânica e faz parte do complexo hemoglobina, tem uma absorção de 15 a 20% e não sofre interferência direta de outros alimentos ou do suco gástrico.
Carnes carnes vermelhas, aves, peixes e frutos do mar.
Vísceras fígado, coração, rim, moela, pulmão, língua, miolo, bucho, etc.
Obs: Escolher os alimentos menos gordurosos.
É Forma inorgânica e é pouco absorvido pelo organismo (3% a 8%) e sofre interferência de vários elementos.
Leguminosas - feijões, grão-de-bico, lentilha, ervilha, tremoço, soja.
Folhosos escuros, gema de ovo, castanhas, nozes.
Alimentos fortificados ou enriquecidos industrialmente.
Ao ingerir alimentos que contenham o Ferro, também é importante conhecer os fatores que possam estimular ou diminuir a absorção do mesmo.
O Ácido ascórbico (vitamina C) é uma vitamina muito importante para o tratamento e combate da anemia, pois ela favorece a absorção do mineral Ferro. Para que isto ocorra é importante que os dois estejam presentes na mesma refeição. As principais fontes de vitamina C são as frutas cítricas, consumidas "in natura" para evitar perdas pela cocção, uma vez que a vitamina C é muito sensível. Os alimentos ricos em vitamina C são: Acerola, laranja, limão, tangerina, goiaba, kiwi, caju, mamão, manga, cereja, morangos, verduras verde-escuras, pimentões, etc.
Os principais fatores que inibem ou prejudicam a absorção do ferro são:
° Tanino e cafeína substâncias encontradas no café, chá preto, erva-mate e refrigerantes.
° Oxalato substância encontrada no chocolate, beterraba, espinafre, feijões, acelga, maçã, figo, abacaxi, couve e outros.
° Fitatos substância encontrada nos cereais integrais (trigo integral. Aveia, arroz integral, farelo de trigo e soja não fermentada), grãos(leguminosas) e farelos que formam ácido fítico.
° Cálcio forma um composto insolúvel com o ferro, diminuindo muito sua absorção, pois se unem em uma só molécula. Presente nos leites, queijos, coalhadas e iogurtes. O Leite materno é o único leite que previne a anemia ferropriva, pois ele contém quantidades adequadas de nutrientes para a criança. A trocas do leite materno pelo leite de vaca, aumenta em cerca de 5,4 vezes o risco de a criança desenvolver anemia (Nutri-Fuzzy).
° Cozimento prolongado dos alimentos, o ferro é menos absorvido.
Uma outra situação que pode originar a anemia é a diminuição do ferro no organismo,pelo aumento das necessidades (crescimento, gestação) ou por perdas anormais com espoliação de ferro como: sangramentos, perdas menstruais anormais, verminoses, úlcera gástrica causada pela bactéria Helycobacter pylory prejudica a absorção do mineral; esta doença causa deficiência de Vitamina B12, que é essencial para a formação de glóbulos vermelhos no sangue e Síndrome do intestino irritável, cuja diarréia evita a absorção dos nutrientes. E a carência alimentar de vitamina B12, ácido fólico e vitamina C.
Quais os grupos populacionais mais vulneráveis à anemia ferropriva?
As crianças entre 6-12 meses e os pré-termos ou com baixo peso ao nascer, gestantes, mulheres em idade fértil e adolescentes.
Engstrom assinala como determinante fundamental da anemia em crianças menores de dois anos o consumo pobre em fontes de ferro associado ao abandono precoce do aleitamento materno e alimentação complementar inadequada.
Quais os principais sintomas?
As pessoas anêmicas geralmente sentem-se fracas, cansadas, sonolentas e com dificuldades respiratórias.Crianças podem inclusive apresentar dificuldade de aprendizagem.
Como se combate a anemia ferropriva?
A anemia diagnosticada, que pode atingir cerca de 45% das crianças até 3 anos de idade, é apenas a ponta de um iceberg, pois não podemos esquecer a deficiência de ferro, que é uma condição subclínica, como vimos anteriormente. Uma vez diagnosticado um caso de anemia, quantos outros de DF não existem e se tornarão casos deanemia a curto e médio prazo?
A Educação nutricional é essencial, pois muito costumes alimentares podem prejudicar o combate da anemia. As famosas gemadas, os sucos milagrosos, leite ingerido às refeições, são apenas alguns exemplos. A Técnica dietética e culinária tem grande valia no combate à anemia Ferropriva.
A nutricionista Joselaine Stümer, em seu livro Comida, um santo remédio nos oferece ótimas dicas nutricionais para melhorar a absorção de ferro, destacamos algumas:
- Evitar ingerir as refeições ou próximo a elas, líquidos como café preto, chá preto, chimarrão e refrigerantes.
- Não utilizar leite e derivados junto com as refeições maiores, chocolate como sobremesa, omelete de espinafre, etc.
- Cuidado com o excesso de cereais integrais, principalmente os farelos, junto a refeições, pois são ricos em fitatos e limitam a absorção de ferro.
- Utilizar pelo menos uma porção em cada refeição de alimentos com ferro heme.
- Incluir sempre em cada refeição um alimento fonte de vitamina C, temperar as saladas com limão. (Salpicar com salsinha fresca, pois contém vitamina C).
- Ingerir verduras de coloração verde-escura, pois contém maior quantidade de ácido fólico e clorofila.
- Deixar os feijões de remolho por 12 horas para retirar o fitato, e melhorar a biodisponibilidade de ferro. Para crianças anêmicas uma boa dica é acrescentar carne moída ao feijão e salpicar com salsa. Feijões, grão de bico, lentilhas e outras leguminosas devem ser cozidas em panela de pressão.
-É válido trocar o açúcar refinado pelo mascavo ou por melado, sempre respeitado as devidas quantidades.
-Usar beterraba cozida, pois estudos demonstram que ela ajuda a regenerar e reativar os glóbulos vermelhos do sangue.
Já no site Nutri-Fuzzy Orixás, as nutricionistas recomendam que as verduras sejam cozidas no vapor.
Sugerimos também, a utilização do extrato de soja diluído no preparo de panquecas, e demais preparações culinárias salgadas ou doces como tortas, cremes, molhos, para enriquecer as preparações e evitar o complexo Ferro/Cálcio que seria formado ao se utilizar o leite da vaca.
A anemia por carência de ferro ou ferropriva é a alteração carência de maior magnitude mundial na atualidade. É um distúrbio nutricional prioritário também em nosso país.
O Ministério da Saúde vem articulando desde 1999, um movimento reunindo governo e sociedade civil no Compromisso Social de Combate à Anemia por Carência de ferro, com as seguintes estratégias:
-Promoção de alimentação saudável e orientação do consumidor para a diversificação da dieta de baixo custo;
-Distribuição de suplementos (sulfato ferroso) na rede pública para menores de 02 anos e gestantes e,
-Fortificação de parte da produção brasileira das farinhas de trigo e milho com ácido fólico e ferro.
No combate à anemia a primeira medida é a prevenção com a promoção da educação nutricional e a garantia deacesso a dietas equilibradas e ricas em ferro a toda a população, assim como o tratamento de doenças que espoliem o organismo, no caso da verminoses (também problema de saúde pública no Brasil).
Nos idosos as anemias hipocrômicas microcíticas são as mais prevalentes e, dentre elas, as ferropênicas. As perdas fisiológicas de ferro são, geralmente, restritas ao trato gastrointestinal, trato geniturinário e pele. Nos homens a perda basal é de 1 mg/dia. A anemia por deficiência de ferro ocorre quando a quantidade de ferro necessária às funções metabólicas é insuficiente.
Na verdade, a anemia é a consequência final da deficiência de ferro, pois devido à dinâmica de seu metabolismo, ela aparece somente após a extinção do estoque do ferro – seja por absorção de ferro ingerido (desnutrição crônica, baixa ingesta), por alterações orgânicas ou funcionais do trato gastrointestinal (verminose, gastrite atrófica, poliposes, hemorróidas, divertículos, neoplasias).
Apesar do diagnóstico de anemia ser facilmente caracterizado no exame hematológico pelo menor número de hemáceas, descoradas (hipocrômicas), com tamanho menor (microcítica) (veja figura com o sangue normal no detalhe), este achado laboratorial obriga criteriosa investigação etiopatogênica. Faz parte dessa avaliação, a história clínica, com ênfase às perdas crônicas nos casos de anemias carenciais. O interrogatório complementar, antecedentes pessoais e familiares e o exame físico estabelecem base de raciocínio em relação à dinâmica do quadro: início agudo (hemorragia aguda ou hemólise aguda), insidioso (“carenciais”, hereditárias, secundárias às doenças inflamatórias crônicas ou neoplásicas etc.).
Se há história familiar de anemia, o raciocínio deve ser direcionado às anemias hereditárias; se ocorrerem manifestações hemorrágicas (petéquias, equimoses, gengivorragias), associadas ou não a infecções, deve-se relacioná-la a patologias que comprometem os demais setores do sangue, tais como as leucemias, aplasias medulares, mieloma múltiplo etc.
Por vezes, além das habituais queixas de anemia, como fraqueza, intolerância aos esforços, distúrbios visuais, taquicardia, lentidão de raciocínio etc., observam-se manifestações de doenças sistêmicas, como a insuficiência renal crônica, hepatopatia crônica, colagenoses e hipotireoidismo, patologias estas que frequentemente cursam com anemia.
A anemia hipocrômica e microcítica pode ser de quatro tipos: anemia ferropriva; talassemia; anemia sideroblástica e anemia por envenenamento por chumbo (veja saturnísmo).
No exame hematológico observamos volume corpuscular médio (VCM) <80 fl; Hemoglobina corpusular média (HCM) < 26 pg; Concentração de hemoblobina corpuscular média (CHCM) < 32%.
No diagnóstico diferencial das anemias hipocrômicas  deve ser ressaltada a importância das síndromes talassêmicas, grupo heterogêneo de anemias hereditárias caracterizadas por defeito na síntese de uma ou mais cadeias globínicas. A talassemia menor é, na prática, a única anormalidade hematológica, além da deficiência de ferro, associada a microcitose importante (VCM < 70 fl). O diagnóstico de traço talassêmico é feito pelo aumento de hemoglobina A2 (HbA2 > 3,5%) na eletroforese de hemoglobina. Apesar de ser possível a associação de talassemia menor e anemia ferropriva, frequentemente o traço talassêmico é confundido erroneamente com deficiência de ferro e a terapia com ferro instituída, o que pode levar à sobrecarga de ferro, com consequente dano tecidual.
No diagnóstico diferencial de anemias microcíticas se encontra também a anemia de doença crônica e as anemias sideroblásticas,que constitui um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por anemia de gravidade variável e diagnosticadas pelo achado de mais de 15% de sideroblastos em anel na coloração específica para ferro no mielograma. É anemia hipocrômica microcítica de leve ou moderada intensidade e se associa, com frequência, a dimorfismo eritrocitário (uma população de hemácias hipocrômicas microcíticas e outra normocrômica normocítica). A concentração de ferro sérico, saturação da transferrina e os níveis séricos de ferritina estão aumentados.
Estabelecida a causa básica, o tratamento da anemia ferropriva é feito com a suplementação do íon tanto na forma oral, mais usual, quanto na parenteral.
Os principais sais de ferro disponíveis para suplementação oral são: sulfato ferroso (Fe++); fumarato de Fe++; gluconato de Fe++; e o complexo de hidróxido de Fe polimaltosado.
Os principais efeitos colaterais da medicação oral estão relacionados ao trato gastrointestinal com sintomas epigástricos, como náuseas, vômitos, epigastralgias e dispepsias e diarréia ou obstipação. Tais sintomas se devem, com frequência, à dose utilizada e não ao composto em uso, embora as preparações de liberação lenta sejam mais bem toleradas. A administração após as refeições é de maior aceitabilidade do que a em jejum, embora esta última apresente melhor absorção.
As preparações parenterais são indicadas nos casos de efeitos colaterais intratáveis de trato gastrointestinal, na presença de má absorção e nas deficiências graves por perdas sanguíneas incontrolável

*Nutricionista especialista em Vigilância Epidemiológica e Sanitária pela UNAERP, curso de aperfeiçoamento em Vigilância Alimentar e Nutricional pela FIOCRUZ, professora de Nutrição e Dietética, Microbiologia e Parasitologia e Epidemiologia e Estatística em curso técnico em Enfermagem.
Bibliografia consultada:
1.Site Nutri-Fuzzy Orixás - Nutri Bio Tutor -Nutrição ao alcance de todos  Anemia Ferropriva  in:
2. Engstron, E. M. org. SISVAN: Instrumento para o combate aos distúrbios nutricionais em serviços de saúde O Diagnóstico Nutricional  3ª Edição Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005
3. Stümer, J. Comida um santo remédio  2ª Edição Petrópolis, Editora Vozes, 2002.
4. Titapegui, Julio Nutrição Fundamentos e aspectos  1ª Edição São Paulo, Editora Atheneu, 2000.
Anemia Ferropriva
Uma revisão do tema
Drª Elisama dos Santos Monteiro Silva
"Anemia por privação de Ferro".
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