Dr. Jeffchandler

VALVOPATIAS NO BRASIL: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Valvopathies in Brazil: Literature Review

Cláuffer Luiz M. Silva

Fisioterapeuta, Mestrando em Saúde Coletiva - UFF

claufferluiz@hotmail.com

Bruno Brondi

Biomédico

brunobrondi@hotmail.com

Diego Fonseca Vendemiatti

Biomédico

diego_vendemiatti@yahoo.com.br

Jeffchandler Belém de Oliveira 

Biomédico, Especialista em Circulação Extra Corpórea pela SBCEEC, Conselheiro do Instituto Nacional de Biomedicina, Membro do Conselho Científico da Sociedade Brasileira de Circulação Extra Corpórea.

jeff.aleron@gmail.com

RESUMO

Introdução: Embora a prevalência da doença valvar seja menor do que outras doenças cardíacas, ela representa uma enorme importância, visto os cuidados e complicações que podem aparecer. No Brasil, a doença valvar representa uma significativa parcela das internações por doença cardiovascular, estima-se que 30% das intervenções cirúrgicas cardíacas no país sejam associadas às sequelas valvares da febre reumática. Objetivo: Descrever o perfil das valvopatias no Brasil. Métodos: Foi realizado um levantamento bibliográfico via Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), para a base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) utilizando os descritores: (“doenças das valvas cardíacas” OR “cardiopatia reumática” OR “epidemiologia”) AND Brasil e via Pubmed, para a base de dados MEDLINE ((Medical Literature Analysis and Retrievel System Online) com os descritores (diseases of the heart valves OR rheumatic heart diseases OR epidemiology) AND Brazil. Resultados: Apesar dos avanços recentes, a epidemiologia de cirurgia cardíaca valvar no país ainda se assemelha mais aos países em desenvolvimento do que nos países desenvolvidos. A cirurgia valvar para doença cardíaca reumática ainda é realizada bem mais do que para a doença degenerativa. Conclusão: Apesar da prevalência das doenças valvares ser menor que as demais doenças cardíacas, deve-se dar uma maior atenção à esse problema, visto que trata-se não apenas de uma responsabilidade da saúde, mas sim uma questão de ordem pública, visto que as precárias condições de saneamento básico, inflamam e direcionam cada vez mais pacientes à esse problema de saúde designado valvopatias.

Palavras-chave: doença das valvas cardíacas; cardiopatia reumática; epidemiologia.

ABSTRACT

Introduction: Although the prevalence of valvular disease is lower than other cardiac diseases, it is of great importance, since the care and complications that may arise. In Brazil, valve disease represents a significant portion of hospital admissions for cardiovascular disease, it is estimated that 30% of cardiac surgeries in the country are associated with valvular sequelae of rheumatic fever. Objective: To describe the profile of valvular heart disease in Brazil. Methods: A literature via the Virtual Health Library (VHL) was conducted for the base (Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences) LILACS using the following keywords: ("heart valve diseases" OR "rheumatic heart disease "OR" epidemiology ") AND via Pubmed and Brazil, for the MEDLINE database ((Medical Literature Analysis and retrievel Online System) with descriptors (diseases of the heart valves OR rheumatic heart diseases epidemiology OR) AND Brazil. Results: Despite recent advances, the epidemiology of heart valve surgery in the country still resembles more to developing countries than in developed countries Aortic valve surgery for rheumatic heart disease is still accomplished far more than for degenerative disease. Conclusions: Spite of the prevalence valve disease be smaller than other heart disease, should give greater attention to this problem, since it is not only a responsibility of health, but a matter of public policy, since the poor sanitary conditions basic, inflame and direct more and more patients to this health problem called heart valve diseases.

Keywords: disease of the heart valves; rheumatic heart disease; epidemiology.

1.     INTRODUÇÃO:

A epidemiologia da doença cardíaca valvar se alterou drasticamente durante os anos, por um longo período a doença cardíaca reumática era a principal causa de doença valvar antes da Segunda Guerra Mundial (Ray, 2010; Rose, 1996).

A introdução de antibióticos e melhoria do acesso aos cuidados de saúde contribuiram para  redução da incidência da doença cardíaca reumática nos países desenvolvidos na segunda metade do século XX. Com o aumento da expectativa de vida, houve o aumentou da prevalência de doenças valvares relacionadas a idade, agora a doença valvar degenerativa é a mais comum nos países desenvolvidos (Soler-Soler, 2000), em contraste a doença cardíaca reumática permanece a principal causa de doença valvar em países em desenvolvimento (Iung, 2011).

Dentre outras possíveis causas, destacam-se a congênita, doenças infiltrativas (mucopolissacaridoses), lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e estados serotoninérgicos - síndrome carcinóide. (BONOW et al., 2008; CHANDRASHERKHAR, 2009)

Atualmente, há também um aumento de pacientes portadores de miocardiopatias (isquêmica, hipertensiva, alcoólica, por drogas etc.) nos quais há insuficiência mitral secundária, mas não menos importante. Também há aumento de pacientes portadores de valvopatias com comorbidades graves, com limitação para avaliação e indicação de tratamento intervencionista, como os portadores de neoplasia em radioterapia e/ou quimioterapia, entre outros (Tarasoutchi, 2011).

No Brasil, a doença valvar representa uma significativa parcela das internações por doença cardiovascular, estima-se que 30% das intervenções cirúrgicas cardíacas no país sejam associadas a seqüelas valvares da febre reumática (Goldman, 2009).

         A justificativa para o estudo é que, embora a prevalência da doença valvar seja menor do que outras doenças cardíacas, ainda hoje é uma das principais fontes de assistência médica e consumo de recursos do Sistema Único de Saúde (SUS). Dessa forma, a abordagem do tema permitirá uma melhor compreensão do perfil epidemiológico da doença, possibilitando o direcionamento correto de ações de controle da mesma.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi descrever o perfil das valvopatias no Brasil por meio da revisão de artigos publicados no LILACS e Medline.

 

2.     METODOLOGIA

O levantamento bibliográfico foi realizado via Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), para a base de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e via Pubmed, para a base de dados MEDLINE ((Medical Literature Analysis and Retrievel System Online). Foram identificados artigos completos e originais, em idioma português, inglês ou espanhol, que tivessem sido realizados em território brasileiro, publicados nos últimos 10 anos (2003-2013), para refletir a produção mais recente sobre o tema. Excluíram-se dissertações, teses, revisões de literatura e editoriais. Listas de referência de artigos e comentários selecionados também foram examinados para artigos mais relevantes.

Na base de dados LILACS foram utilizado os descritores: (“doenças das valvas cardíacas” OR “cardiopatia reumática” OR “epidemiologia”) AND Brasil, presentes no resumo do texto ou no assunto, conforme sugere o DeCs –Descritores em Ciências da Saúde.  Também foi realizada a busca por estados brasileiros, para aumentar a sensibilidade da busca. Já na base de dados MEDLINE, os descritores utilizados foram (diseases of the heart valves OR rheumatic heart diseases OR epidemiology) AND Brazil.

Após a busca com os descritores surgiram 70 artigos na base de dados MedLine, 12 da LiLacs. Excluindo-se as duplicidades entre as bases de dados, totalizaram-se 77 artigos para a leitura de seus títulos. Destes, 37 trabalhos foram excluídos por não fazerem referência ao tema em seus resumos, em seguida foram apreciados 40 trabalhos na íntegra para verificação de adequação ao tema proposto; 30 artigos foram excluídos por não conterem dados epidemiológicos durante o texto.

Neste momento também foi realizada uma busca secundária das referências bibliográficas dos artigos inicialmente selecionados para identificação de outras possíveis referências não captadas pela busca inicial.

A partir desta nova busca, foram identificados 02 novos artigos compatíveis com a temática proposta, resultando no total de 12 artigos.

 

3.     REFERENCIAL TEÓRICO

3.1   PERFIL EPIDEMIOLOGICO

No Brasil, a doença valvar representa uma significativa parcela das internações por doença cardiovascular. Diferentemente de países mais desenvolvidos, a febre reumática é a principal etiologia das valvopatias no território brasileiro, responde por até 70% dos casos (Tarasoutchi, 2011). É responsável por significativa morbidade e mortalidade, sendo a causa de 90% das cirurgias cardíacas em crianças e mais de 30% das cirurgias cardíacas em adultos jovens (Gheorghiade & Braunwald, 2012). Estudos realizados na população de escolares em algumas capitais brasileiras estimaram a prevalência de doença cardíaca reumática entre 1 e 7 casos/1.000, enquanto nos Estados Unidos a prevalência está entre 0,1 e 0,4 casos/1.000 escolares (Meira et al., 2005; Huffman & Bonow, 2009).

Esta informação deve ser valorizada ao aplicar dados de estudos internacionais nessa população, tendo em vista que os doentes reumáticos apresentam média etária menor (Tarasoutchi, 2011).

Há anualmente 2.200 internações por febre reumática e é possível estimar que durante o ano 73.000 pacientes apresentem a doença. Se aceitarmos que 30% dos pacientes com febre reumática desenvolverá seqüelas valvar, teremos 21.900 novos casos de doença cardíaca reumática anualmente (Meira, 2005).

De acordo com Bocchi (2013), no Brasil atualmente não existem programas específicos para a prevenção ou o diagnóstico precoce de febre reumática. Além disso, a maioria dos médicos fora dos grandes centros não são suficientemente treinados e não têm acesso a exames para o diagnóstico, como consequência, a maioria destes pacientes necessitam de cirurgia cardíaca devido o diagnóstico tardio (Bocchi, 2013).

 Considerando que o Brasil não conseguirá erradicar a cardiopatia valvar reumática em curto prazo, as próximas décadas serão de uma nova realidade para a população brasileira que, ao mesmo tempo em que se aproxima da observação em países do primeiro mundo - aumento progressivo da média etária dos pacientes e da etiopatogenia degenerativa (IUNG, 2011; Supino, 2006).

Alguns dados epidemiológicos emergentes vêm mudando a forma de apresentação de pacientes com doenças valvares. A população geriátrica, cada vez mais freqüente nas unidades de internação e consultórios, apresenta índices elevados de calcificação e disfunção valvar. Conforme Tarasoutchi (2011) em geral, os idosos realizam poucas atividades físicas ou são sedentários, sendo comuns achados sugestivos de lesões valvares importantes em indivíduos assintomáticos ou oligossintomáticos.

3.2    CARACTERÍSTICAS DAS valvopatias

As Valvopatias ou doença cardíaca valvar podem ser estenótica, quando a abertura da valva se torna estreita limitando a quantidade de sangue bombeado para o resto do corpo, insuficiente ou regurgitante quando não se fecha completamente, fazendo com que o sangue flua para trás ao invés de somente para frente (Nkomo et al., 2006).

A valvopatia mitral reumática mais comum é a dupla disfunção não balanceada (insuficiência e estenose em diferentes estágios de evolução) manifestada entre a 2ª e a 5ª décadas de vida. Caracteristicamente, a insuficiência mitral corresponde à lesão aguda, enquanto a estenose, às lesões crônicas; entretanto, é possível que pacientes apresentem graus variados de estenose e insuficiência mitral. O Prolapso da Valva Mitral, no Brasil, é a segunda causa de insuficiência mitral, cuja evolução é dependente da intensidade do prolapso e tem idade média de apresentação em torno de 50 anos (Flack et al., 1999).

Segundo Summers et al.(1998), a valvopatia aórtica tem apresentação bimodal, e nos indivíduos jovens destacam-se a etiologia reumática e a doença congênita bicúspide, enquanto nos idosos prevalece a doença aórtica senil calcífica, que está associada aos fatores de risco tradicionais para aterosclerose (dislipidemia, tabagismo e hipertensão arterial).

Bonow et al. (2008) caracteriza a Estenose Mitral pela resistência ao fluxo sanguíneo transmitral em razão do espessamento e da imobilidade dos folhetos valvares, decorrendo fundamentalmente de seqüela reumática.

Os principais achados anatomopatológicos da estenose mitral consistem no espessamento dos folhetos valvares, áreas de calcificação, fusão comissural e encurtamento de cordoalhas (Selzer, 1972).

Na Estenose Aórtica Valvar ocorre a obstrução da via de saída do VE pela calcificação das estruturas valvares, associada ou não à fusão das válvulas da valva aórtica (Freeman & Otto, 2005).

A Estenose Tricúspide é uma valvopatia rara, na maioria dos casos, a apresentação ocorre na forma de dupla lesão, com graus variados de insuficiência. Outra característica é a associação freqüente com valvopatia mitral (Hauck, 1988; Daniels et al., 1983).

3.3    Valvopatias insuficiente ou regurgitante:

De acordo com Tarasoutchi (2011) a Insuficiência Mitral é caracterizada pela regurgitação sanguínea para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular. Pode ser decorrente de anormalidades em diferentes locais do aparato valvar, tais como folhetos, ânulo, cordas tendíneas e músculos papilares. Etiologicamente, a insuficiência mitral pode ser classificada em primária (resultante de deformidade estrutural valvar) ou secundária, quando relacionada a outra doença cardíaca.

Na Insuficiência Aórtica existe um refluxo de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole ventricular, devido a uma incompetência do mecanismo de fechamento valvar aórtico (Alpert, 2000; Gaudino, 2011).

3.4    TRATAMENTO PARA VALVOPATIAS

Segundo Khot (2003); Moss (2005) o tratamento para as valvopatias pode ser através de fármacos específicos ou através de tratamento intervencionista de reconstrução por plástica, substituição da valva por prótese com preservação parcial ou total das estruturas subvalvares ou substituição por prótese com remoção do aparelho valvar ().

As próteses podem ser mecânicas ou biológicas. As biológicas podem ser heterólogas (bovina ou porcina), homólogas ou correspondentes ao transplante autólogo da valva pulmonar para a posição da valva aórtica (cirurgia de Ross). As próteses de modo comum mais utilizada são as próteses biológicas heterólogas e mecânicas, cujo uso está bem estabelecido e padronizado (Tarasoutchi, 2011).

Para Tarasoutchi (2011) as próteses biológicas se caracterizam pela baixa trombogenicidade, baixa turbulência em razão do seu fluxo central, boa hemodinâmica, facilidade de implante e ausência de ruído. As limitações das biopróteses estão relacionadas à sua durabilidade, especialmente ligada à ruptura e à calcificação, o que condiciona os pacientes a reoperações, com os seus custos e riscos associados.

Já as próteses mecânicas apresentam risco de trombose, tromoembolismo e hemorragias pelo uso obrigatório e contínuo dos anticoagulantes orais. As próteses mecânicas de duplo folheto apresentam boas características hemodinâmicas, baixo perfil de trombogenicidade e excelente durabilidade, sendo atualmente as mais utilizadas em pacientes com idade inferior a 65 anos (Tarasoutchi, 2011).

4.     CONCLUSÃO

O estudo mostrou que o país vem sofrendo grandes mudanças no seu perfil socioeconomico, redução dos níveis de pobreza através de incentivos do Governo Federal com implantação de programas de tranferência de renda condicionada (Bolsa Família), melhorias na habitação através do Minha Casa Minha Vida, melhorias em saneamento básico e educação são alguns determinantes que contribuiram para essa modificação no perfil dos pacientes com valvopatias.  

Como a população brasileira passa por um período rápido de envelhecimento devido a significativa redução da taxa de fecundidade e aumento da expectativa de vida ao nascer a tendência é que haja um aumento de cirurgia para doença valvar degenerativa nos próximos anos.

Apesar dos avanços recentes, a epidemiologia de cirurgia cardíaca valvar no país ainda se assemelha mais aos países em desenvolvimento do que nos países desenvolvidos. A cirurgia valvar para doença cardíaca reumática ainda é realizada bem mais do que para a doença degenerativa.

Dessa forma a revisão mostra que o país sofrerá grandes alterações no perfil dos pacientes submetidos a cirurgia valvar ao longo dos anos, e que a desigualdade social ainda é o principal determinante para o desenvolvimento da valvopatia e que ações integradas para reduzir a desigualdade social são necessárias. 

5.     REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1-        Alpert J.S. Acute aortic insufficiency. In: Alpert J.S, Dalen J.E, Rahimtoola S.H. (eds.). Valvular heart disease. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.p.269-89.

2-        Bonow R.O, Carabello B.A, Chatterjee K, de Leon A.C.J.r, Faxon D.P, Freed M.D. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;118(15):e523-661.

3-        Chandrashekhar Y, Westaby S, Narula J. Mitral stenosis. Lancet. 2009;374(9697):1271-83.

4-        Costa L.P, Domiciano D.S, Pereira R.M.R. Características demográficas, clínicas, laboratoriais e radiológicas da febre reumática no Brasil: revisão sistemática. Rev Bras Reumatol. 2009;49(5):606-16.

5-        Cotran R.S, Kumar V, Robbins S.L. Patologia: bases patológicas das doenças. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier;2005. p.618-26.

6-        Daniels S.J, Mintz G.S, Kotler M.N. Rheumatic tricuspid valve disease: two-dimensional echocardiographic, hemodynamic, and angiographic correlations. Am J Cardiol. 1983;51(3):492-6.

7-        Flack J.M, Kvasnicka J.H, Gardin J.M, Gidding S.S, Manolio T.A, Jacobs D.R Jr. Anthropometric and physiologic correlates of mitral valve prolapse in a biethnic cohort of young adults: the CARDIA study. Am Heart J. 1999;138(3Pt1):486-92.

8-        Fontes R.D, Salerno H.D, Hijo A.V, Najjar A, Scala L.C, Farah M.C, et al. Remodelação cirúrgica da valva aórtica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2001;16(3):212-7.

9-        Freeman R.V, Otto C.M. Spectrum of calcific aortic valve disease: pathogenesis, disease progression, and treatment strategies. Circulation. 2005;111(24):3316-26.

10-    Gaudino M, Anselmi A, Glieca F, Tsiopoulos V, Pragliola C, Morelli M, et al. Contemporary results for isolated aortic valve surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2011;59(4):229-32.

11-    Gheorghiade M, Braunwald E. Hospitalizations for heart failure in the United States-a sign of hope. JAMA 2011;306:1705-6. Erratum in: JAMA 2012; 307:563.

12-    Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicina. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.p.612-26.

13-    Gómez-Doblas J.J. Valvulopatías em la mujer: diferencias de sexo em Espana. Rev Esp Cardiol. 2008; 8 (Supl.): 42D-48D.

14-    Hauck A.J, Freeman D.P, Ackermann D.M, Danielson G.K, Edwards W.D. Surgical pathology of the tricuspid valve: a study of 363 cases spanning 25 years. Mayo Clin Proc. 1988;63(9):851-63.

15-    Huffman M.D, Bonow R.O. Clinical practice guidelines and scientific evidence. JAMA. 2009; 302(2):144-5.

16-    Iung B, Vahanian A. Epidemiology of valvular heart disease in the adult. Nat Rev Cardiol. 2011; 8: 162–172.

17-    Khot U.N, Novaro G.M, Popović Z.B, Mills R.M, Thomas J.D, Tuzcu E.M, et al. Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med. 2003;348(18):1756-63.

18-    Kuntz R.E, Tosteson A.N, Berman A.D, Goldman L, Gordon P.C, Leonard B.M, et al. Predictors of event-free survival after balloon aortic valvuloplasty. N Engl J Med. 1991;325(1):17-23.

19-    Kvidal P, Bergstrom R, Horte L.G, Stahle E. Observed and relative survival after aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2000;35(3):747-56.

20-    Meira Z.M, Goulart E.M, Colosimo E.A, Mota C.C. Long term follow up of rheumatic fever and predictors of severe rheumatic valvar disease in Brazilian children and adolescents. Heart. 2005; 91(8):1019-22.

21-    Ministério da Saúde. Coordenação de doenças crônico degenerativas. Incidência da Febre Reumática no Brasil. Ministério da Saúde: Brasília, 2003.

22-    Moss R.R, Humphries K.H, Gao M, Thompson C.R, Abel J.G, Fradet G, et al. Outcome of mitral valve repair or replacement: a comparison by propensity score analysis. Circulation. 2003;108(Suppl 1):II90-7.

23-    Nkomo V.T, Gardin J.M, Skelton T.N, et al. Burden of valvular diseases: a population-based study. The Lancet Online. 18 de agosto de 2006; Vol 368; pp 1005-1011.

24-    Otto C.M, Bonow R.O. Valvular heart disease. In: Libby P, Bonow R.O, Mann D.L, Zipes D.P. (eds.). Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders/ Elsevier; 2008.p.1625-712.

25-    Otto C.M, Lind B.K, Kitzman D.W, et al. Association of aortic valve esclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med. 1999; 341:142.

26-    Ray S. History of valvular heart disease. Clin Med. 2010; 10: 168–171.

27-    Rose A.G  Etiology of Valvular Heart Disease. Curr Opin Cardiol. 1996; 11:98–113.

28-    Schwartz J.B, Zipes D.P. Cardiovascular disease in the elderly. In: Libby P, Bonow R.O, Mann D.L, Zipes D.P. (eds.). Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders/ Elsevier; 2008.p.1923-53.

29-    Schwarz F, Baumann P, Manthey J, Hoffmann M, Schuler G, Mehmel H.C, et al. The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation. 1982;66(5):1105-10.

30-    Selzer A, Cohn K.E. Natural history of mitral stenosis: a review. Circulation. 1972;45(4):878-90.

31-    Singh J, Evans J, Levy D, et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation. Am J Cardiol. 1999;83:897.

32-    Soler-Soler J, Galve E; Worldwide perspective of valve disease. Heart. 2000; 83:721–725.

33-     Supino P.G, Borer J.S, Preibisz J, Bornstein A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart Fail Clin. 2006; 2 (4): 379-93.

34-    Summers R.M, Andrasko-Bourgeois J, Feuerstein I.M, Hill S.C, Jones E.C, Busse M.K, et al. Evaluation of the aortic root by MRI: insights from patients with homozygous familial hypercholesterolemia. Circulation. 1998;98(6):509-18.

35-    Tarasoutchi F, Montera M.W, Grinberg M, Barbosa M.R, Piñeiro D.J, Sánchez C.R.M, Barbosa M.M et al. Diretriz Brasileira de Valvopatias - SBC 2011 / I Diretriz Interamericana de Valvopatias - SIAC 2011. Arq Bras Cardiol. 2011; 97(5 supl. 1): 1-67