PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E O DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL EM PORTADORES DE ANEMIA FALCIFORME[1]
Dyessika
Monteiro Vicente *
Jeffchandler
Belém de Oliveira**
RESUMO
O presente trabalho trata-se de uma revisão
bibliográfica que busca compendiar o conhecimento produzido sobre a Anemia
Falciforme. Esta revisão teve como objetivo salientar as principais
manifestações clínicas acometidas aos portadores da doença falciforme bem como
o diagnóstico laboratorial. O levantamento bibliográfico foi realizado através
de bases de dados virtuais em saúde como SCIELO, MEDLINE, BIREME, PUBMED,
livros, artigos, publicações em revistas cientificas, dissertações, com ênfase
nos artigos de revisão. Este estudo identificou que a Anemia Falciforme
é caracterizada como uma doença de caráter genético prevalente principalmente
na população negroide, originada por uma mutação no cromossomo 11, tal mutação
faz com que os eritrócitos fiquem com um formato característico que se
assemelha a uma foice. Os glóbulos vermelhos em forma de foice não circulam
adequadamente na microcirculação resultando na obstrução do fluxo sanguíneo
capilar e na destruição do eritrócito, todo esse mecanismo acarreta várias
manifestações clínicas como anemia grave, astenia, hiperbilirrubinemia crônica
e principalmente as crises vaso oclusivas. O diagnóstico laboratorial
diferencial em portadores de anemia falciforme além de concretizar com precisão
o resultado, possibilita a promoção de uma boa condição de vida a seus
portadores, buscando amenizar as manifestações clinicas decorrentes dessa
doença, bem como o aconselhamento genético, visando minimizar o aparecimento de
novos portadores do traço e doença falciforme.
Palavras-Chaves: Anemia falciforme. Manifestações
clínicas. Diagnóstico.
1. INTRODUÇÃO
Hoje em dia as hemoglobinopatias são
comumente encontradas na população de modo geral, entre elas destaca-se a
Anemia Falciforme, prevalente em todo Brasil e principalmente na progênie
negra, estima-se haver atualmente 25 a 30 mil portadores da doença e cerca de
3.500 novos casos ao ano (ROBERT et al,
2010).
Tal alteração fisiológica trata-se de
uma doença de caráter genético originada por uma mutação no cromossomo 11, essa
mutação ocasionará o surgimento de uma hemoglobina patológica a hemoglobina S,
criada a partir da troca do aminoácido ácido glutâmico pela valina no sexto
códon de cadeia β (NETO; PINTOMBEIRA, 2002). Fazendo com que os eritrócitos quando
há diminuição da saturação de oxigênio, fiquem com um formato característico
que se assemelha a uma foice, daí o nome falciforme (NUZZO; FONSECA, 2004).
O afoiçamento dos eritrócitos
corresponde a um fenômeno reversível, pois com a oxigenação a HbS retrocede ao
estado despolimerizado. Contudo, após repetidos acontecimentos de afoiçamento e
“desfoiçamento” ocorre lesão na membrana e as células tornam-se
irreversivelmente afoiçadas (GOÉS et al;
2004).
Os eritrócitos falcizados aglomeram-se
no interior dos capilares sanguíneos, causando assoreamento parcial ou total da
luz vascular, o que acarretará os vários sinais e sintomas clínicos como a
anemia grave, complicações vaso-oclusivas, astenia, crises dolorosas,
hiperbilirrubinemia crônica, sendo a crise oclusiva o principal deles. As
crises oclusivas representam eventos de agravo hipóxico e infarto, resultantes
da obstrução dos capilares desencadeando as manifestações clínicas da doença
como: sequestro esplênico, síndrome torácica aguda, priapismo, lesões
osteoarticulares, complicações neurológicas, complicações oftalmológicas entre
outras (ROBERT et al; 2010).
O diagnóstico laboratorial da anemia
falciforme é feito principalmente através de eletroforese de hemoglobina,
exames menos complexos como o hemograma completo e teste de solubilidade auxiliam no diagnostico servindo como testes
complementares. Contudo o diagnostico diferencial é realizado principalmente
pela focalização isoelétrica e pela HPLC cromatografia liquida de alta
performace. (NUZZO; FONSECA, 2004). Neste ensaio pode-se visualizar as
alterações decorrentes da anemia falciforme. Outra possibilidade de confirmação
e dada pelo diagnóstico por imagem onde observa-se a osteonecrose e o infarto
ósseo, principais manifestações ósseas descritas na doença, observadas já na
faixa etária de 6 meses aos dois anos, época em que ocorre a chamada síndrome
de mão-pé (LORENZZI, 1999).
Por se tratar de uma doença onde se
desconhece a cura, o tratamento rotineiro para portadores das síndromes
falciforme tem sido meramente de suporte, buscando melhorar sua condição de
vida e amenizar os sinais e sintomas da doença, baseando-se na hidratação, no combate
a dor e a oxigenoterapia (LORENZZI, 1999).
O aconselhamento genético é de grande
importância para a conscientização de doentes falcêmicos, com a finalidade de
ajudar as pessoas a resolverem seus problemas no campo de hereditariedade, o
processo de aconselhamento tem por desígnio ajudar a compreensão de como a
herança genética contribui para a doença e o risco de recorrência para parentes
específicos (filhos), envolvendo aspectos educacionais e reprodutivos. Cabendo
aos indivíduos a decisão de sua vida reprodutiva (GUIMARÃES; COELHO, 2010).
Este trabalho tem por objetivo informar
e conscientizar a população sobre a anemia falciforme, através da definição da
doença, evidenciando as principais manifestações clínicas acometidas por
portadores da doença falciforme e relatando sobre o diagnóstico laboratorial.
2. METODOLOGIA
O estudo foi feito por meio de pesquisa
bibliográfica, com levantamentos de dados através de livros, artigos, publicações
em revistas cientificas, dissertações. A pesquisa bibliográfica terá uma
abordagem metodológica, através do método exploratório, proporcionando maior
conhecimento sobre o tema anemia falciforme, uma vez que a pesquisa qualitativa
exploratória facilita a compreensão do assunto e permite o aprofundamento do
conhecimento relativo aos aspectos considerados relevantes sobre a anemia
falciforme. Após a definição do tema, foi feita uma busca em bases de dados
virtuais em saúde, como BIREME, MEDLINE e SCIELO, posteriormente os resultados
obtidos foram discutidos e analisados para a construção do artigo final do
trabalho de conclusão de curso.
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1. CARACTERIZAÇÃO DA ANEMIA FALCIFORME
3.1.1. Histórico da Anemia Falciforme
A Anemia Falciforme foi conceituada
primeiramente pelo médico de Chicago Dr. James Herrick em 1910, através da
monitorização e estudo do sangue de um universitário negro de medicina com
anemia severa, tal evento possibilitou a observação dos eritrócitos em formato
de “foice” quando o sangue era deixado em temperatura ambiente por vários dias.
Em 1927 Hahn e Gillespie descreveram que a transformação das células
falciformes ocorrem pela resposta á queda da tensão de oxigênio. Posteriormente
Neel e Beer esclareceram os aspectos genéticos da anemia falciforme
conceituando o traço e a doença falciforme (PERIN et al, 2000).
3.1.2. Conceituando a Anemia Falciforme
Há inúmeros estudos que discutem sobre
as diferentes anemias, entretanto a anemia falciforme é uma doença monogênica,
causada pela mutação no gene de globina β (HBB,Glu6Val), onde ocorre a troca do
ácido glutâmico pela valina na posição 6 da extremidade N-terminal na cadeia β.
Essa mudança resulta na hemoglobina S (Hbs), em grande quantidade desta
hemoglobina, ou em condições de hipóxia, ocasiona a diminuição na solubilidade
sanguínea com formação de estruturas polimerizadas, o que leva a falcização dos
eritrócitos ocasionando a acentuada elevação da viscosidade sanguínea
(FIGUEREDO, 2007).
O eritrócito normal se caracteriza por ser
uma célula bicôncava, discóide e flexível para realizar com eficácia as trocas
gasosas e a permeabilidade da água e compostos iônicos, tendo sua vida média em
120 dias. Os eritrócitos falcizados se condensam em estruturas afoiçadas
induzidas pela polimerização das moléculas de deoxi-Hb S, amortizando
drasticamente seu tempo de vida para 7 a 25 dias (HOLSBACH et al, 2010).
De maneira geral, a anemia falciforme é uma
grave anemia hemolítica com icterícia (bilirrubina indireta entre 2 e 6 mg/dl),
policromatrose 4+ e riticulócitos >15%.Presença de leptócitos, corpos de
Howell Jolly, RDW alto e eritroblasto,
presença de drepanócitos que caracterizam a patologia
(NAOUM, 2000).
3.1.3. Aspectos genéticos e moleculares da hemoglobina SS
Caracterizada como uma proteína
respiratória presente no interior dos eritrócitos a hemoglobina normal tem como
função principal o transporte de oxigênio por todo organismo, sua molécula é
formada pela globina que corresponde a parte proteica e pelo grupamento heme
que corresponde ao grupo prostético (HOLSBACH
et al; 2010). A hemoglobina é
descrita como um tetrâmetro de quatro cadeias de globina que envolve dois pares
de cadeias análogas cada um deles com o seu próprio agrupamento heme. (GOÉS et al; 2004). Sua estrutura é uma
proteína esferoide, globular, formada por quatro subunidades, compostas de dois
pares de cadeias globínicas, polipeptídicas o par de cadeias alfa e o par de
cadeias não alfa, sua estrutura é quimicamente acoplada a um núcleo prostético
de ferro, que detém a característica de receber, ligar e/ou liberar oxigênio
nos tecidos (NETO; PINTOMBEIRA, 2002).
A hemoglobina A (HbA) é constituída por
duas cadeias α e duas cadeias β, sintetizadas por genes situados nos
cromossomos 16 e 11.Cada cadeia β possui 146 aminoácidos e cada cadeia α 141
aminoácidos. A HbS característica da anemia falciforme teve sua origem a partir
de uma modificação em apenas um dos nucleotídeos que compõem o gene βA
responsável pela síntese das cadeias β da HbA, tal alteração ocorreu no sexto
códon de cadeia β resultando na troca do acido glutâmico pela valina e
consequentemente na origem da HbS,(figura 01). Por se tratar de uma alteração
exclusiva nas cadeias β da hemoglobina, existe a observação tardia das manifestações
clinicas da doença sendo observadas somente após o sexto mês de vida pós
uterina, período em que o gene Ү, ativo na síntese da hemoglobina fetal,
deveria ser substituído pelo gene βA na
síntese da HbA., A HbF é dominante no período fetal , e em adultos normais
representam menos de 1% das hemoglobinas totais (RIBEIRO et al, 2008).
Figura 1: Figura 1. Mutação
no gene da globina beta S do cromossomo 11.Substituição de Adenina (A)
porTimina (T) e a consequente síntese de aminoácido Valina (VAL) em lugar do
Ácido Glutâmico (GLU),na posição 6 da cadeia polipeptídica beta.
Fonte:
NAOUM, 2000.
3.1.4. O processo de falcização dos eritrócitos
O processo de falcização dos eritrócitos
pode ser descrito de forma sequencial em três principais níveis: molecular,
celular e circulatório, a junção de todos esses eventos nas suas respectivas
ordens resultará a hemácia falciforme ou drepanocítica,(figura 2) devido a
atuação desses níveis contra a estrutura e desempenho fisiológico da membrana
do eritrócito o que provocará lesões e perda da maleabilidade (RIBEIRO et al; 2008).
O nível molecular é caracterizado pelo
desenvolvimento do processo de falcização, a partir do momento em que a oxi-HbS
(hemoglobina oxigenada) perde oxigênio e transforma-se em desoxi-HbS
(hemoglobina desoxigenada), tal alteração faz com que a desoxi-HbS promova a
formação de pontes de hidrogênio irregulares, modificando sua estrutura
espacial e promovendo contatos intermoleculares com outros aminoacidos da mesma
cadeia de globina β principalmente a fenilalanina da posição 85 e a leucina na
posição 82. Esse processo terá como resultado a formação de agregados desses
filamentos ocasionando a alteração da estrutura globular das moléculas de HbS,
e a polimerização dessas moléculas no interior do eritrócito que levará a
alteração da sua morfologia normal para formas peculiares como a forma de foice
ou drepanocitica (NAOUM, 2000).
Portadores dos genes SS necessitam de uma saturação de oxigênio acima de
65% para manter a forma bicôncava de seus eritrócitos, e retornar a forma
discoide quando supridas de oxigênio. Durante esse processo aglomeram-se
resquícios de degradação celular originados da falência da bomba de sódio e
potássio, cálcio e ATPase, afetando assim a membrana eritrocitária alterando o
arranjo das proteínas espectrina-actina, diminuição das glicoproteinas, geração
de radicais livres oxidantes e orientação anormal dos fosfolipídios, todo esse
mecanismo contribui para que a membrana eritrocitária apresente deformações sob
forma de escavações caracterizando a principal causa falcização irreversível
dos eritrócitos, e conceituando o nível celular (NAOUM, 2000).
Figura 2: Indução do afoiçamento eritrocitário pela
polimerização da desoxi-HBs.
Fonte: Doença Falciforme,
condutas básicas para tratamento 1° edição, ministério da saúde, Brasília 2012.
O nível circulatório compreende
principalmente o fenômeno vaso oclusivo, principal complicação em portadores do
gene SS, a alteração na plasticidade normal dos eritrócitos desencadeada pela
polimerização da hemoglobina S aumenta a possibilidade de adesão ao endotélio
vascular devido a interações entre os eritrócitos falcêmicos e as células
endoteliais. Como consequência do aumento da adesividade do eritrócito
falcêmico ao endotélio vascular dos capilares ocorre a estase venosa,
desencadeando a hipoxia tecidual, diminuindo a circulação e lesionando os tecidos
irrigados por esses capilares, que sofrerão infartos seguidos de necrose e
formação de fibrose, principalmente no baço, medula óssea e placenta o que gera
lesões teciduais agudas com crises dolorosas e lesões crônicas de órgãos
(NAOUM, 2000).
4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E COMPLICAÇÕES EM
PORTADORES DE ANEMIA FALCIFORME
Portadores de anemia falciforme
frequentemente estão submetidos a vastas manifestações clínicas (figura 3),
tais manifestações são decorrentes de dois principais fenômenos, o fenômeno da
oclusão vascular pelos glóbulos vermelhos seguido de infarto nos vários tecidos
e órgãos, e o fenômeno da hemólise crônica bem como seus mecanismos
compensadores. Esses acontecimentos podem afetar quase todos os órgãos e
sistemas (ZAGO; PINTO, 2007).
Figura 3: Quadro apresentando a relação entre fenômenos fisiopatológicos e manifestações clínicas nas doenças falciformes.
4.1. Fenômeno Vaso Oclusivo
O fenômeno vaso oclusivo também
conhecido como “crises dolorosas” ou “crises falcêmicas” representam eventos de
agravo hipóxico e infarto, resultante do assoreamento dos vasos sanguíneos por
hemácias falciformes que se acumulam no interior dos capilares sanguíneos,
causando obstrução parcial ou total da luz vascular(Figura 4)(PERIN et al; 2000). A dor pode ser extrema e
ser referida ao abdome, ao tórax ou às articulações, dependendo do local da
insuficiência vascular. Os locais mais comumente envolvidos pelos episódios
vasoclusivos são os ossos, os pulmões, o fígado, o cérebro, o baço e o pênis (GOÉS
et al; 2004), a frequência com que
estas crises ocorrem variam de quase diárias até menos de uma por ano (PERIN et al; 2000).
O processo de vaso oclusão é propagado
por moléculas de adesão na superfície externa da membrana celular que favorecem
a interação com o endotélio e com outras células. Algumas dessas moléculas estão
presentes somente nos reticulócitos (ZAGO; PINTO, 2007). Por estarem presentes
em grande quantidade em portadores de anemia falciforme os reticulócitos
falciformes são responsáveis pela iniciação da vaso oclusão por meio da sua adesão
ao endotélio vascular criando um “ninho” que enlaça as células falciformes rígidas
e facilita a polimerização (PERIN et al;
2000).
Figura 4: Fenômeno de Vaso Oclusão
Este fenômeno da vaso oclusão também
leva á destruição progressiva do baço e consequentemente a auto-esplenectomia,
sendo responsável pela susceptibilidade aumentada a infecções graves (BRAGA,
2007).
4.2. Sequestro Esplênico
Pacientes
portadores de anemia falciforme estão susceptíveis a complicações como o
sequestro esplênico, que é ocasionado pela congestão na polpa vermelha pelo
sequestro de hemácias falcizadas nos cordões esplênicos e sinusóides que evolui
com a formação de trombose e infartos, que acarretará na atrofia e fibrose do
órgão caracterizando a auto-esplenectomia observada geralmente até os 5 anos de
idade (NUZZO; FONSECA, 2004).
O sequestro esplênico pode ser definido
como uma diminuição nos níveis de concentração de hemoglobina em pelo menos 2g/dl
em relação ao nível basal do portador, com evidentes respostas compensatórias
medulares através da reticulocitose persistente ou eritroblastose, sendo assim,
divide-se o sequestro esplênico em duas formas clínicas: a forma maior e a
forma menor. Na crise de sequestro agudo maior ocorre um rápido aumento do baço
quando comparado a linha de base, diminuição da hemoglobina ao ponto de
necessitar de transfusão, valor absoluto da hemoglobina em valor menor que 6
g/dl, e elevada contagem reticulocitária. A caracterização da crise de
sequestro esplênico agudo menor se dá pelo aumento do baço em relação ao
tamanho basal, e a queda da hemoglobina, porem com valor absoluto maior que
6g/dl (ANVISA, 2002).
A manifestação clinica é de um repentino
mal estar, palidez, dor abdominal, e sintomas de anemia e hipovolemia,
observa-se também ao exame físico um aumento significativo do baço. Devido ao
risco de morte súbita, o tratamento deve ser imediato. Incluindo suporte
volumétrico e transfusões de glóbulos vermelhos até nível entre 9 e 10 g/dl de
hemoglobina. Após a transfusão e com a reversão do choque a ocorre a diminuição
drástica do tamanho do baço e o aumento dos níveis de hemoglobina (ANVISA,
2002).
Dependendo da gravidade e frequência das
crises é aconselhável a esplenectomia, buscando evitar o surgimento de novos
episódios.
4.3. Susceptibilidade á infecções
As
infecções são complicações rotineiras de maior frequência em portadores de
anemia falciforme. Em consequência da persistente agressão esplênica a
capacidade fagocitária mediada por opsoninas e a produção de anticorpos são
afetadas, levando a asplenia funcional, que se torna permanente em torno do
sexto ao oitavo ano de vida (NUZZO; FONSECA, 2004).
A
asplenia funcional leva a uma redução na capacidade imunológica de combater
infecções por diversos micro-organismos,como consequência, haverá uma maior
susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados, especialmente o Haemophilus influenzae tipo b (HIB) e o
pneumococo. A busca pela profilaxia e abordagens eficazes são indispensáveis,
pois as infecções acompanhadas de acidose,hipoxia e desidratação, podem
originar e/ou intensificar as crises de falcização, pois favorecem a produção
de citocinas inflamatórias, aumentando as moléculas de adesão endoteliais e a
agregação das células falciformes e polimorfonucleares no endotélio
vascular.Portadores do gene SS tem o risco 25 vezes maior de desenvolver
infecções por salmonelas, principalmente em crianças maiores de 3 anos e
adultos. As infecções causadas pelo pneumococo e pelo Hib são predominantes em
crianças abaixo de 3 anos de idade (NUZZO; FONSECA, 2004).
4.4.
Síndrome Torácica
Aguda (STA)
Mais de 28% dos portadores de anemia
falciforme são acometidos pela síndrome torácica aguda, tal síndrome é definida
pelo aparecimento de um infiltrado pulmonar recente, sintomas respiratórios
e/ou dor torácica, é a segunda causa mais comum de hospitalização em doentes
falcêmicos (PERIN et al; 2000).
Os
pulmões são os maiores alvos para complicações agudas e crônicas da anemia
falciforme devido as trocas gasosas que contribuem para a desoxigenação dos
eritrócitos que se encontram nos vasos pulmonares o que originará polímeros de
HbS, resultando assim na STA (ANVISA, 2002).
Doenças
pulmonares ou estado de hipoventilação gera um risco de hipoxia local ou
sistêmica, contribuindo para a oclusão dos vasos pulmonares devido a
polimerização e afoiçamento dos eritrócitos. A baixa concentração de oxigênio
coopera com a oclusão vascular em pacientes falcêmicos, pois induz o aumento da
liberação de moléculas de adesão, com isso os eritrócitos se aderem ao
endotélio vascular com maior facilidade o que acarretará na vaso-oclusão (PERIN
et al; 2000).
As
causas habituais da STA é a vaso-oclusão,infecções e embolia pulmonar gordurosa
da medula óssea infartada, ocorrendo em adultos e crianças, suas manifestações
clínicas consistem em dispinéia, dor torácica, febre, taquipinéia e
leucocitose,observa-se também a presença de infiltrados pulmonares nas
radiografias. O tratamento da STA depende da intensidade de cada caso, consiste
no controle da dor através de analgésicos, ao combate as possíveis infecções
bacterianas através de antibióticos, pela promoção da oxigenação sanguínea e
por transfusões sanguíneas para diminuir os eritrócitos com HbS (ANVISA, 2002).
A
analise da STA através de testes sorológicos e culturas são de grande
importância pois apesar da doença ser frequentemente auto-limitada,
principalmente quando uma área mínima do parênquima é acometida, se não
diagnosticada e tratada de forma rápida e correta, pode levar a uma rápida
progressão e ao óbito. (PERIN et al; 2000).
4.5.
Priaprismo
Conceitua-se
priapismo como uma ereção persistente e dolorosa do pênis, sendo descrito por
diferentes sistemas de classificação (TABELA 1). A anemia falciforme é um fator
causal em cerca de mais de 24% dos casos (ANVISA, 2002).
Cerca
de quase dois terços dos homens portadores de anemia falciforme são acometidos
pelo priapismo, mais comumente observado na faixa etária de 5 e 13 anos e entre
21 e 29 anos.A ereção peniana normal ocorre quando uma grande quantidade de
sangue penetra nos corpos cavernosos o que aumenta o seu volume impedindo a
saída venosa, tornando esses corpos túrgidos e consequentemente originando a
ereção, sendo assim o corpo cavernoso do pênis é um reservatório de sangue especializado,
caracterizado pela passagem do lenta do sangue que funciona como uma rede de
septos, caso a circulação fique com estase local ocorrerá o afoiçamento em
portadores falciformes e a estagnação sanguínea, levando a um edema interticial
e com o tempo, a fibrose da trabécula (PERIN et al, 2000).
Tabela 1: Sistemas de
Classificação do Priapismo
|
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
|
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1.Primária (idiopática)
|
|
2.Secundária
|
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2.1 Hematológica (anemia
falciforme)
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|
2.2 Traumática
|
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2.3 Infecciosa
|
|
2.4 Neoplásica
|
|
2.5 Farmacológica
|
|
2.6 Latrogênica
|
|
CLASSIFICAÇÃO
HEMODINÂMICA
|
|
Tipo I- Priapismo de
baixo-fluxo ,associado com isquemia, veno-oclusão e estase. Bastante
associado á anemia falciforme.
|
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Tipo II- Priapismo de alto-fluxo, associado com
trauma, não isquêmico, arterial.
|
|
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (de
acordo com a história)
|
|
1.Priapismo Recorrente
(“Stuttering”)- múltiplos episódios com menos de 3horas de duração cada,
varias vezes por semana por mais de 4 semanas.
|
|
2.Priapismo menor-
episódios isolados ou infrequentes com duração menor do que 3 horas e que não
necessitam de intervenção clínica.
|
|
3.Priapismo maior- episódio
prolongado, normalmente durando mais de 12 horas, frequentemente procedidos
por períodos de priapismo recorrente ou menor. Necessitam de hospitalização
para tratamento clinico ou cirúrgico.
|
Fonte: Adaptado da ANVISA, 2002
Em
adultos e crianças a terapia inicial consiste na melhora da dor e da ansiedade
através da infusão continua endovenosa de morfina ou hidroxizine por via
endovenosa ou oral, a escolha dos procedimentos cirúrgicos dependem do tipo de
priapismo, tendo como exemplo a aspiração e irrigação dos corpos cavernosos no
priapismo de baixo-fluxo (ANVISA, 2002).
4.6. Lesões osteoarticulares da doença falciforme
Lesões
ósseas e articulares são complicações frequentes das doenças falciformes,
ocasionadas pelo processo de falcização com isquemia e infarto da medula óssea
e estruturas adjacentes. Entre essas alterações as principais são dactilite
(síndrome mão-pé) e a necrose isquêmica da cabeça do fêmur. Essas alterações
fazem parte da manifestação clinica de maior característica da doença
falciforme as crises dolorosas que são resultantes da falcização com necrose
isquêmica nos locais de medula óssea ativa (GUALANDRO, 2002).
4.7. Dactilite
É
frequente em crianças, consiste em edema doloroso que pode acometer um segmento
de um dedo até as quatro extremidades, é comumente a primeira manifestação da
doença e deriva da necrose isquêmica da medula óssea ativa com dor secundária
ao aumento da pressão intramedular devido ao processo inflamatório subsequente (GUALANDRO,
2002).
É
ocasionada pela oclusão dos capilares sanguíneos nos ossos pequenos dos
membros, seu predomínio é entre 6 meses e 2 anos, após os cinco anos de idade a
frequência é atenuada pois a medula óssea ativa esvaece dos pequenos ossos
periféricos (PERIN et al; 2000).
O
diagnostico inicial é clinico pois as alterações radiológicas podem ser
observadas após aproximadamente 10 dias, a radiografia mostrará edema de partes
moles durante as crises agudas, podendo ocasionar destruição de
metacarpos,metatarsos e falanges,o que pode gerar dedos de diferentes
comprimentos (YANAGUIZAWA et al; 2008).
4.8. Necrose isquêmica da cabeça do fêmur
Essa
alteração pode ser observada desde a infância porem é mais comum no final da
adolescência e em jovens adultos é uma forma de necrose da medula óssea onde a
cabeça do fêmur podendo apresentar diversas alterações com ou sem ruptura da
superfície articular,dependendo da idade em que o infarto acontece .A lesão
pode causar dor no quadril que piora com a movimentação ou ser assintomática. O
colapso e a lesão da superfície articular do fêmur é proveniente do suporte
continuo de peso sobre a cabeça femural amolecida (GUALANDRO, 2002).
4.9. Complicações Neurológicas
Cerca
de 25% de portadores de anemia falciforme tendem a ter complicações
neurológicas, os eventos comuns observados abrangem ataques isquêmicos
transitórios, acidente vascular encefálico, convulsões e coma inexplicado. O
acidente vascular encefálico pode ser devido a vários fatores fisiopatológicos
diferentes ou a uma lesão cerebral progressiva, sendo os infartos cerebrais
mais comuns em crianças e nos adultos predomina a hemorragia (PERIN et al; 2000).
O
infarto normalmente ocorre devido a lesão de grandes artérias cerebrais, sendo
a arteriografia a alteração mais comum, trata-se de um estreitamento acentuado ou
oclusão completa das artérias carótida, cerebral media e/ou anterior. O
endotélio irregular pode servir como foco para a adversidade plaquetária ou de
células afoiçoadas e formação de trombos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
4.10. Complicações Oculares
As
manifestações oculares são decorrentes do fenômeno de vaso oclusão que também
podem ser observadas na microvasculatura do olho, essas manifestações são
representadas por alterações orbitárias, conjuntivais, uveais, papilares e
retinianas, tais complicações
podem ou não acarretar comprometimento da visão, dependendo do tecido envolvido
e do local onde ocorre a vaso-oclusão (BONANONI, 2004)
Reconhecidas primariamente por Cook em 1930 e
posteriormente Henr e Chapman em 1954 as alterações retinianas são as de maior
importância para a morbidade ocular das doenças falciformes, desencadeada pela
vaso-oclusão que geralmente ocorre na região periférica da retina, está ligada
a interação anormal entre os eritrocitos falcizados irreversíveis e o endotélio
vascular (VILELA et al; 2007).
Devido as múltiplas alterações oculares
desenvolvidas em portadores de anemia falciforme, existe a necessidade de um
acompanhamento continuo para a detecção precoce e tratamento profilático das
lesões, especialmente pelo risco de retinopatia que requer uma avaliação de um
oftalmologista, para que se possa monitorar a progressão ou regressão das
lesões para a escolha de uma melhor terapêutica (VILELA et al; 2007).
5. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
DA ANEMIA FALCIFORME
O diagnóstico laboratorial tem por objetivo
identificar pacientes com doença ou caráter falciforme que necessitam de
terapia ou aconselhamento, sendo de extremo valor e importância para a detecção
da anemia falciforme, bem como garantir a possibilidade de promover uma boa
condição de vida para portadores falcêmicos (PERIN et al; 2000).
O diagnostico laboratorial da anemia
falciforme é feito através de eletroforese de hemoglobina, focalização
isoelétrica ou cromatografia liquida de alta performance (HPLC). Esses métodos
são bastante viáveis, pois as cadeias β globínicas são detectáveis em fase
precoce de vida fetal, a partir da 10ª a 12ª semana de gestação, o que
possibilitará o diagnostico pré-natal da anemia falciforme (NUZZO; FONSECA,
2004).
Exames de menor complexibilidade como o
hemograma completo e teste de solubilidade auxiliam no diagnóstico, servindo
como testes complementares, já que o diagnostico de comprobatório é dado pela
eletroforese de hemoglobina. (NUZZO; FONSECA, 2004). Alterações laboratoriais
características podem ser observadas em portadores de anemia falciforme (tabela
2).
A anemia falciforme pode ser diagnosticada
primeiramente através de um eritrograma que evidenciará uma anemia grave,
acompanhada da analise morfológica dos eritrócitos presente no esfregaço
sanguíneo geralmente com a presença de drepanócitos. Observa-se também um aumento
nos reticulócitos que são característicos dos processos hemolíticos juntamente
com o aumento da bilirrubina indireta (BRANDÃO, 2012).
Tabela 2: Principais características laboratoriais da
anemia falciforme
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Principais características
laboratoriais da anemia falciforme
|
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Hb S= 80 a 100%
|
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Hb Fetal:
0 a 20%
|
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Anemia normocitica e normocrômica (Hb= 5 a 10 g/dl)
|
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Morfologia
eritrocitária: células falcizadas – anisocitose, poiquilocitose-
eritroblastos, esferocitos.
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Leucócitos: aumentados durante as crises
|
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Pode
ocorrer desvio a esquerda
|
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Plaquetas: aumentadas com formas anormais
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Reticulócitos:
aumentados (5 a 30%)
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Fragilidade osmótica= diminuída
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Fragilidade térmica e
mecânica: aumentada
|
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Bilirrubina indireta: elevada(6mg/dl)
|
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Urobilinogênio
urinário:elevado
|
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Urobilinogênio fecal:elevado
|
|
Hematúria:
frequente
|
|
Medula óssea: hiperplasia das células eritróides.
|
Fonte: Adaptado de NAOUM,
2000.
5.1.
Eletroforese de
hemoglobina
A
troca de aminoácidos presente na anemia falciforme, onde envolve a saída de um
aminoácido com carga negativa (ácido glutâmico) e a entrada de outro sem carga
elétrica ou neutra (valina) resulta na perda de cargas negativas da Hb A, fato
que causa a mobilidade eletroforética mais lenta da Hb S (NAOUM, 2000)
A
eletroforese em pH alcalino 8,4 a 8,8 é o principal método para a diferenciação
dos vários tipos de hemoglobina, os meios de suporte podem ser o acetato de
celulose, agarose ou gel de poliacrilamida. O método mais utilizado em laboratórios
clínicos é a eletroforese em acetato de celulose, pois é de fácil manuseio,
preparação e rápida análise. Sendo assim, bastante utilizado como procedimento
inicial de triagem para o gene SS, sendo a eletroforese em Ágar citrato usada
como teste confirmatório para as hemoglobinas alteradas (PERIN et al, 2000).
5.2. Focalização isoelétrica
Neste
teste as hemoglobinas são fracionadas pelo seu ponto elétrico ao longo de um
gradiente de pH, sendo de fácil realização e interpretação e com capacidade de
diferenciar as bandas de cada hemoglobina na dependência do ponto isoelétrico
de cada fração. De uma maneira geral trata-se de uma técnica na qual compostos
eletroforéticos são fracionados de acordo com seus pontos isoelétricos, através
de um gradiente de pH continuo (ZANATTA, 2009).
5.3. HPLC (High
performance liquid chromatography)
Através
dessa técnica é possível detectar hemoglobinas anormais e diminuídas, a técnica
baseia-se nas diferenças de carga elétrica entre as cadeias de Hb e apresenta,
em relação ás outras técnicas, vantagens incluindo conveniência, eficácia,
rapidez (completamente automatizada) e alto nível de sensibilidade e
especificidade (PERIN et al; 2000).
5.4. Teste de solubilidade
Este
teste baseia-se na insolubilidade da desoxihemoglobina S, onde resultados
positivos são indicados com a turbidez da solução.É frequentemente utilizado
como triagem em emergências ou como teste confirmatório para HbS após
eletroforese em acetato de celulose devido a sua rapidez e facilidade (PERIN et al; 2000).
Porém
esse teste não apresenta boa sensibilidade para a detecção da Hs no período
neonatal,especialmente nos recém nascidos prematuros sendo indispensável a
interpretação cautelosa do resultado (ZANATTA, 2009)
5.5. Teste de Falcização
Consiste
em colocar a hemácia a ser pesquisada, sob baixa concentração de oxigênio,
induzindo o seu afoiçamento através do metabissulfito de sódio que reduz a
tensão de oxigênio. Adicionando o metabissulfito de sódio ao sangue total e
lacrando essa mistura entre lamínula e lamina com esmalte, induzimos a
falcização devido a falta de oxigenação sendo possível ver essa alteração
microscopicamente (ZANATTA, 2009).
Portanto
com base nos vários métodos de diagnóstico é possível realizar o trabalho de
promoção a saúde bem como realizar o aconselhamento genético, visando informar
e conscientizar sobre o risco oriundo da anemia falciforme.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Portadores de anemia
falciforme, estão susceptíveis a vastas manifestações clínicas, que vão de uma
simples anemia até a falência múltipla de órgãos, tais manifestações são
decorrentes principalmente do fenômeno vaso oclusivo, que é o principal fator
desencadeante das complicações evidenciadas em doentes falciformes. Essas
manifestações podem ser observadas desde a infância e evoluem ao longo dos
anos. O diagnóstico da anemia falciforme vai desde um simples eritrograma até
exames laboratoriais diferenciais mais complexos como a HPLC, que além de
concretizar com precisão o resultado, possibilita a promoção de uma boa
condição de vida a seus portadores, amenizando as manifestações clínicas
decorrentes dessa doença. Por se tratar de uma patologia onde se desconhece a
cura, o tratamento é basicamente de suporte, baseando-se na hidratação, no combate
a dor e na oxigenoterapia, sendo assim, o papel do biomédico é de extrema
importância para a detecção da anemia falciforme, através da realização e
interpretação de exames que posteriormente serão encaminhados a um profissional
médico que tomará as medidas cabíveis, buscando a qualidade de vida dos doentes
falcêmicos.
MAJOR CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IN PATIENTS
WITH SICKLE CELL DISEASE
ABSTRACT: The present work it is a literature review that seeks to epitomize the
knowledge produced about Sickle Cell Anemia. This review aimed to emphasize the
clinical manifestations of patients affected with sickle cell disease and
laboratory diagnosis. The literature review was conducted through virtual
databases in health as SCIELO, MEDLINE, BIREME, PUBMED, books, articles,
publications in scientific journals, dissertations, with emphasis on review
articles. This study identified that the SCD is characterized as a disease of
genetic character prevalent mainly in Negroid population, caused by a mutation
on chromosome 11, such a mutation causes the erythrocytes become a
characteristic shape resembling a sickle. The red blood cells sickle shaped not
circulate properly in the microcirculation resulting in obstruction of blood
flow and capillary destruction of erythrocytes, this whole mechanism entails
various clinical manifestations such as severe anemia, astemia,
hyperbilirubinemia and chronic mainly vaso oclusivas.O laboratory diagnosis
differential in patients with sickle cell anemia in addition to achieve
precisely the result, enables the promotion of good living conditions for most
people, seeking to alleviate the clinical manifestations resulting from this
disease as well as genetic counseling, to minimize the appearance of new
carriers trait and sickle cell disease.
KeyWords: Sickle cell anemia. Clinical manifestations. Diagnosis.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Acessado em 12 de fevereiro de 2013 as 11h30min.
[1] Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado a Faculdade UNIFAN – Instituto de Ciências da Saúde, para obtenção
do título em Bacharel em Biomedicina no ano de 2013.
* Acadêmica do curso de Biomedicina
pela Faculdade Unifan – Instituto de Ciências da Saúde. Aparecida de Goiânia,
Goiás, Brasil. E-mail: dyesssika.dyedye@gmail.com
**Jeffchadler Belém De Oliveira. Docente
da Faculdade Unifan – Instituto de Ciências da Saúde. Aparecida de Goiânia,
Goiás, Brasil.