Dr. Jeffchandler

ALTERAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS À CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA (CEC)

CHANGES ASSOCIATED SYSTEMIC CIRCULATION BYPASS (CEC)

Graziela Silveira Araújo Alves¹, Jeffchandler Belém de Oliveira²

1 Aluna de Pós Graduação em Circulação Extracorpórea e Órgãos Artificiais

2 Professor do Curso em Circulação Extracorpórea e Órgãos Artificiais

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Resumo

Introdução: A circulação extracorpórea (CEC) possibilitou novas curas em doenças cardíacas, contudo existem complicações que podem ser desencadeadas durante ou após a cirurgia. Objetivo: Relacionar as principais desordens sistêmicas associadas à circulação extracorpórea; identificando os principais distúrbios hematológicos; definindo as alterações imunológicas do paciente e correlacionando as implicações renais e pulmonares. Materiais e Métodos: Trata-se de uma revisão da literatura utilizando bases de dados científicos da SciELO, LILACS e PUBMED abrangendo publicações nacionais e internacionais no período de 1993 à 2014. Resultados e discussão: Apesar de toda modernidade o organismo reconhece o sistema da CEC como estanho, gerando uma resposta imunológica que pode evoluir rapidamente para uma Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e também uma resposta hematológica através da coagulação sanguínea, sendo essencial anticoagular o paciente para evitar trombose durante a cirurgia com CEC, ao tempo, que no pós-operatório, o paciente fica suscetível à hemorragia por diversos fatores. Problemas renais e pulmonares são comumente observados após a CEC devido uma multiplicidade de fatores, sendo que alguns casos evoluem rapidamente para Insuficiência Renal Aguda (IRA), enquanto a disfunção pulmonar continua sendo a maior causa de morbidade pós-operatória. Considerações finais: A CEC deve ser usada quando for a única forma de recurso operatório para pacientes cardíacos, pois existem severas complicações associadas a esta técnica que aumentam as taxas de morbidade e mortalidade. Entretanto, há uma complexa inter-relação do procedimento cirúrgico, da anestesia e da CEC que dificulta atribuir todas as complicações ao uso exlusivo da CEC.

Palavras-Chaves: perfusão extracorpórea; coração-pulmão; complicações sistêmicas.

Abstract

Introduction: The extracorporeal circulation (ECC) has made possible new cures for cardiac deseases, however there are issues that can be triggered during or before a surgery. Objective: Enumerate the main systemic disorders related with the extracorporeal circulation; identifying the main hematologic disturbs; defining the immunologic alterations of the patient and correlating the renal and pulmonary applications. Materials and Methods: This is a review of the literature utilizing scientific database from SciELO, LILACS and PUBMED covering national and international publications from 1993 until 2014. Results and discussion: Despite of all modernity the organism recognize the ECC as strange, generating an immunologic answer that can be quickly evolve to an Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and also to a hematologic answer trough blood coagulation, anticoagulation is essential to the patient to avoid thrombosis during the ECC surgery, in time, the postoperative, the patient is susceptible to hemorrhage by several factors. Renal and pulmonary problems are commonly observed after the ECC due to a multiplicity of factors, and some cases progress quickly to Acute Renal Failure (ARF), while pulmonary dysfunction remains the largest cause of death in postoperative. Final considerations: The ECC must be used when there are no other forms of operative resources to cardiac patients, because there are severe complications associated with this technique that increases rates of morbidity and mortality. However, there is a complex interplay of surgical procedures, from anesthesia and ECC hindering assign any complications to the exclusive use of ECC.
Passwords: extracorporeal perfusion; heart-lung; systemic complications.

Contato: graziela.araujo@unicesp.edu.br

 

 

Introdução

A cirurgia cardíaca juntamente com a circulação extracorpórea desde o século XX foi umas das maiores conquistas na área da saúde, pois trouxe um grande avanço na medicina, diminuindo significativamente o número de óbitos e trazendo a possibilidade para novas curas em doenças cardíacas¹⁸.

Em 1953, John H. Gibbon realizou a primeira cirurgia cardíaca com sucesso utilizando a técnica de circulação extracorpórea (CEC). Esse procedimento tem por finalidade assumir a função temporária do coração e pulmão quando o paciente passa por um processo cirúrgico cardíaco. Assim, um conjunto de máquinas, aparelhos e circuitos mantém a circulação do sangue ativo, enquanto esses órgãos ficam excluídos da circulação⁵².

De acordo com Lima²⁶ (1997), nem todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca utilizam a técnica da circulação extracorpórea, pois embora seja um método que melhorou bastante nos resultados, sabe-se que certos inconvenientes ainda existem, como: reação inflamatória, hemodiluição, acidente vascular encefálica, morbidade diversa, além do aumento dos custos. Portanto, quando possível, utilizam-se outras técnicas sem o auxílio da CEC para menor agressão ao paciente.

Com o surgimento da CEC, apareceram novos estudos ligados a uma fisiologia diferenciada. Entretanto, estes conhecimentos beneficiaram não só as cirurgias cardiovasculares, mas também todas as especialidades, obtendo conceitos para os cuidados dos pacientes durante a realização cirúrgica e incluindo o subsequente período pós-operatório^19.

Infelizmente, uma das principais características dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC é a facilidade dos sistemas orgânicos serem afetados por alterações da função do sistema cardiovascular. Uma variedade de complicações pode ocorrer após a cirurgia do coração, com frequência são encontradas: hemorragias, disfunção respiratória, baixo debito cardíaco, disfunção renal, alterações neurológicas e infecções⁵².

Dessa forma, o objetivo deste trabalho foi relacionar as principais desordens sistêmicas associadas ao uso da circulação extracorpórea; identificando os principais distúrbios hematológicos; definindo as alterações imunológicas do paciente e correlacionando as implicações renais e pulmonares do paciente à circulação extracorpórea.

Materiais e Métodos

Trata-se de uma revisão da literatura com levantamento bibliográfico utilizando bases de dados científicos da SciELO, LILACS e PUBMED. Os artigos encontrados foram lidos e selecionados, abrangendo publicações nacionais e internacionais no período de 1993 à 2014.

Os descritores usados para a busca foram: perfusão extracorpórea, coração/pulmão, alterações sistêmicas.

REFERENCIAL TEÓRICO

Circulação Extracorpórea (CEC)

Durante a CEC, as funções de bombeamento do coração são desempenhadas por uma bomba mecânica e as funções dos pulmões são substituídas por um aparelho capaz de realizar as trocas gasosas com o sangue²³.

Neste contexto, para entendimento das complicações sistêmicas relacionadas a este procedimento faz-se necessário à compreensão básica sobre o circuito do sangue durante a circulação extracorpórea.

Assim, na CEC, o sangue venoso é desviado do coração e dos pulmões ao chegar ao átrio direito do paciente, através de cânulas colocadas nas veias cavas superior e inferior. Por uma linha comum, o sangue venoso é levado ao oxigenador, reservatório feito de membranas semipermeáveis para separação do sangue e oxigênio para a realização das trocas gasosas⁹.

Do oxigenador, o sangue é bombeado para um ponto do sistema arterial do paciente, geralmente a aorta ascendente, onde é distribuído a todos os órgãos, cedendo oxigênio aos tecidos para a realização dos processos vitais, e recolhendo o dióxido de carbono neles produzido. Após circular pelo sistema capilar dos tecidos, o sangue volta ao sistema das veias cavas superior e inferior, onde será  continuamente reconduzido à máquina de CEC até o fim da cirurgia^{16, 21}.

Para a realização de cirurgias cardíacas com CEC alguns procedimentos foram adotados ao longo da história para obtenção de melhores, como a hipotermia, o uso de soluções cardioplégicas e a hemodiluição.

A hipotermia foi associada à circulação extracorpórea com o objetivo de reduzir as necessidades metabólicas dos pacientes e, portanto, o seu consumo de oxigênio, oferecendo proteção adicional ao organismo, especialmente os órgãos vitais, evitando lesões por anóxia⁸. Atualmente, é empregada a hipotermia central que é induzida pelo resfriamento do sangue com água gelada no permutador térmico do oxigenador, assim através da circulação do sangue frio nos órgãos ocorre o resfriamento dos mesmos. A reversão da hipotermia, ou seja, o reaquecimento do paciente se obtém circulando água morna no permutador de calor⁵².

As soluções cardioplégicas, ricas em potássio, são usadas para impedir lesões do miocárdio, levando à parada quase instantânea do coração, sem consumo de energia. Alia-se, portanto, para proteção do miocárdio o uso criterioso de soluções cardioplégicas e a hipotermia, para que, após o processo cirúrgico, ocorra à volta ao estado normal da homeostase metabólica⁸.

Antes do início da CEC, para preencher o reservatório do oxigenador e os demais componentes do circuito, processo conhecido como desareação, usam-se soluções não celulares, de solutos cristalóides ou colóides (chamado de perfusato ou prime), dessa forma, ocorre uma diluição do sangue. Estudos mostraram que esta hemodiluição melhora a oxigenação obtida durante a perfusão, reduzindo a quantidade total de sangue necessária a cada paciente, durante e após a operação, preservando um maior número de plaquetas, além de reduzir as perdas sanguíneas pós-operatórias⁴.

Complicações Sistêmicas Pós CEC

A circulação extracorpórea devido à multiplicidade de componentes mecânicos e interações com o sangue produz várias alterações no organismo humano que geram grandes desvios da fisiologia, seja logo após a saída da perfusão ou no início do pós-operatório ^{37, 60}.

Apesar de toda modernidade da aparelhagem em uso, quanto maior o tempo de CEC, maiores serão as chances de ocorrerem complicações. Além disso, as condições intrínsecas como idade, peso, uso de medicações, doenças de base, entre outros, podem comprometer o estado de saúde final do paciente. Sabe-se, por exemplo, que pacientes idosos e crianças com idade inferior a três meses tem piores prognóstico, já que estão em maior risco para a hipotermia, pois crianças pequenas são mais propensas à dispersão do calor e nos idosos anestesiados o limite para vasoconstrição está no nível de temperatura mais baixa que em adultos mais jovens²⁷.

Cleveland¹⁵ et al., (2001) relataram uma mortalidade de 2,9% em cirurgias com CEC e 2,3% sem CEC, além disso, pacientes operados sem CEC apresentaram 10,6% de complicações, comparado com 14% dos operados com CEC.

Uma variedade de complicações pode ocorrer, após a cirurgia do coração e dos grandes vasos, algumas relacionadas ao manuseio anestésico, outras relacionadas à cirurgia e outras relacionadas à circulação extracorpórea. Com frequência, é difícil atribuir uma determinada complicação a um procedimento especifico, em função da inter-relação dos procedimentos na sala de operações. Salienta-se, portanto, que as complicações mais frequentemente encontradas são as complicações imunológicas, hematológica, pulmonares, e renais¹⁸.

             

Distúrbios Hematológicos

As disfunções hemorrágicas relacionadas à CEC invariavelmente esbarram-se nas alterações da coagulação sanguínea, uma vez que o sangue circula através de tubos e aparelhos que são superfícies não endotelizadas. E, apesar de serem utilizados materiais compatíveis, ainda assim constituem superfícies estranhas, capazes de estimular simultaneamente, em maior ou em menor grau, os sistemas de coagulação e imunológico⁴⁵.

Ocorre, portanto, um desequilíbrio da hemostasia sanguínea, sendo que durante a CEC o mais comum é a ocorrência de eventos trombóticos, enquanto que após a CEC geralmente são relatados quadros de sangramento.

Assim, durante a CEC, as vias extrínseca e intrínseca da cascata da coagulação serão ativadas, a primeira através do contato do fator XII à superfície artificial e a segunda pela liberação do fator tecidual (FT), ambas culminando na formação de coágulo.

Além disso, quando o sangue é aspirado do campo cirúrgico e retornado ao circuito extracorpóreo, ocorre uma série de outros elementos, tais como: fragmentos de coágulos e/ou gordura, tromboplastina tissular, e resíduos de materiais, aumentando o risco para trombose³⁴.

A CEC induz ainda a alteração da fibrinólise com diminuição na formação da plasmina, o que favorece ainda mais o surgimento de trombos⁴⁵. Dessa forma, a associação destes fatores indicam a importância da heparinização do paciente logo no início da perfusão, a fim de evitar a coagulação sanguínea, impedindo-se os eventos trombóticos^10,45.

O anticoagulante heparina é o mais utilizado para essa finalidade, porque tem poucos efeitos colaterais, sem inconvenientes e existe um antídoto específico, a protamina, que é usado ao final da perfusão para neutralizar o efeito anticoagulante da heparina, pois o sangramento pós-cirúrgico pode ocorrer devido o efeito hemorrágico da heparina. É válido mencionar que a simples neutralização da heparina circulante mediante a administração de doses adequadas de protamina restaura a atividade hemostática apenas de forma parcial, não sendo capaz de recuperar imediatamente as funções hemostáticas dos pacientes submetidos à CEC⁵⁵.

Por outro lado, há várias causas para o sangramento pós CEC, tais como: hemodiluição, consumo dos fatores de coagulação, alteração quantitativa e qualitativa das plaquetas, hipotermia, resposta imune do hospedeiro na formação do complexo heparina-protamina e hemostasia cirúrgica inadequada. Alguns pacientes necessitam, portanto, de re-intervenção devido o sangramento no início do pós-operatório e muitas vezes não pode ser identificada a causa do sangramento na cirurgia ^{2, 33.}

O paciente durante e após a CEC pode desenvolver trombocitopenia devido diversos fatores, tai como: deposição de plaquetas nas superfícies internas dos tubos, oxigenadores e filtros, resultado da ação da heparina utilizada para a anticoagulação; redução da capacidade de agregação devido o contato com as superfícies não endoteliais dos circuitos e aparelhos; efeito dilucional sobre as plaquetas devido à hemodiluição; além do sequestro de numerosas plaquetas pelo baço e fígado³².

Segundo Ascione³ et al. (2001), em estudos prospectivos com grupos aleatórios de baixo risco pré-operatório, foi encontrado quadro de sangramento 1,6 vezes maior no grupo com circulação extracorpórea do que no sem circulação extracorpórea. Ainda foi indicado que menos de 20% dos pacientes sem CEC necessitaram de transfusão sanguínea, comparado a mais da metade do grupo com CEC.

Outros estudos mostraram que a revascularização do miocárdio (RM) sem circulação extracorpórea apresenta vantagens em relação à RM com circulação extracorpórea, em relação ao menor sangramento no pós-operatório e menor necessidade de transfusão de concentrado de hemácias, minimizando os fatores mórbidos e custos hospitalares^2,3. Por isso, atualmente, as cirurgias de RM estão sendo feitas sem CEC.

Sabe-se que aproximadamente cerca 10 a 20% dos pacientes que se submetem a CEC apresentam sangramento excessivo logo após a cirurgia, ou seja, cerca de 5 a 10% necessitam nas primeiras horas logo após a cirurgia de reposição sanguínea⁷.

De acordo com Souza⁵² et al. (2006) a complexa interação de diversos fatores (hemodiluição, hipotermia, trauma da perfusão, interação das plaquetas com as superfícies não endoteliais, deposição do fibrinogênio nas cânulas, redução do número e da atividade das plaquetas circulantes e liberação de um número de substâncias ativadoras das plaquetas) favorecem a ocorrência dos distúrbios da hemostasia e da coagulação.

Além das próprias alterações hemorrágicas citadas, a CEC promove também hemólise devido, principalmente, ao desvio da circulação normal pelo uso de cânulas que formam centros de turbulência e também pela calibragem inadequada das bombas de roletes do sistema. Contudo, para equipes cirúrgicas que utilizam o reservatório de cardiotomia ou sistema de sucção cardiotômica, responsável por aspirar o sangue extravasado no campo operatório, esta prática constitui a maior causa de hemólise, pois quando o ar é aspirado com sangue através do aspirador ocorrem danos às células vermelhas^13,61.

A hemólise acentuada culmina em quadros de hemoglobinemia e hemoglobinúria, que pode influenciar a filtração glomerular por obstrução dos glomérulos, gerando um quadro de insuficiência renal⁴¹.

Alterações Imunológicas

Quando o coração permanece sem sangue durante a CEC, ou seja, parado instantaneamente, associado à interação com materiais estranhos ao organismo ocorre consequentemente a ativação da resposta imunológica com possível repercussão para complicações futuras¹⁰.

O sangue ao entrar em contato com as superfícies artificiais do circuito da perfusão ativa o sistema complemento, bem como a resposta inflamatória. Com o sistema complemento ativado são liberadas as anafilatoxinas C3a e C5a que estimulam a produção de citocinas e vários mediadores do processo inflamatório. Além disso, os leucócitos serão também ativados pelo grande poder quimiotático dessas anafilatoxinas, com consequente vasocontrição e aumento da permeabilidade vascular, gerando edemas^{34, 47, 59}.

Nesse processo também é ativada a coagulação sanguínea e o aumento da adesão dos neutrófilos às células endoteliais, sendo este um pré-requisito essencial a todos os processos que conduzem à injúria tecidual¹².

Assim, os neutrófilos são ativados e liberam substâncias que contribuem para a formação da reação inflamatória generalizada. Durante a perfusão, os neutrófilos tendem a se acumular nos pulmões, onde seus produtos tóxicos produzem aumento da permeabilidade vascular e edema intersticial. Além disso, os demais leucócitos ativados liberam radicais livres de oxigênio que em determinadas circunstâncias podem produzir oclusão microvascular³⁶.

Essa cascata de reações inflamatórias constituem a Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) podendo ser manifestada em menor ou maior grau, sendo mais evidentes e deletérias em idosos e neonatos¹⁹.

A SIRS também denominada de síndrome pós-perfusão, apresenta características clínicas muito semelhantes ao choque séptico. Clinicamente a SIRS pós-CEC se caracteriza pelo comprometimento das funções pulmonares, renais, cerebrais, cardíacas, presença de febre, taquicardia, hipotensão arterial, leucocitose, coagulopatias, suscetibilidade às infecções, alteração da permeabilidade vascular levando ao acúmulo de líquido intersticial, vasoconstricção e hemólise⁴⁴.

A frequência das manifestações clínicas de SRIS após a CEC varia entre 22% e 27,5%, ainda que tenha sido avaliada por diferentes métodos¹⁵. Em um estudo de 1993 foi relatado a incidência de 27,5% de SRIS em crianças no qual o critério diagnóstico utilizado foi adaptado da definição de SRIS em pacientes clínicos⁵⁰.

Em cirurgias de RM foi observado a SIRS como uma resposta protetora do organismo em torno de 11%, com uma alta taxa de mortalidade de 41%³⁰.

Outro dado relevante, é que a CEC é seguida da Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) com frequência de 0,4% em população adulta, sendo que há uma alta mortalidade associada^{17, 33}.

Segundo Torrati⁵⁷ et al. (2012) a CEC produz uma resposta inflamatória sistêmica em razão das alterações na permeabilidade vascular e à diminuição na pressão oncótica, com liberação de substâncias que prejudicam a coagulação e a resposta imunológica, acarretando algumas complicações no período pós-operatório imediato.

Em alguns pacientes, a resposta exacerbada do sistema de defesa do organismo ocorre devido à liberação de substâncias com efeito vasodilatador, como a bradicinina, sendo que sua ação paraliza a vasculatura arteriolar, complicando a saída da perfusão³⁴. Devido seu mecanismo vasoativo ocorre aumento da permeabilidade vascular e vasodilatação arteriolar, favorecendo o extravasamento de líquidos para o interstício, sendo que a bradicinina permanecerá elevada durante a CEC, pois seu sítio pulmonar de metabolização está excluído do processo⁴⁷.

Alguns pacientes podem desenvolver resistência à heparina ou ainda reações de hipersensibilidade desencadeadas pelo complexo heparina-protamina, agravando as respostas protetoras do sistema imunológico²⁵.

Um estudo comparativo sobre a RM com e sem a CEC identificou uma resposta inflamatória, através do aumento das concentrações da Proteína C Reativa (PCR) e fibrinogênio 24h após o procedimento. Sendo que a RM com CEC apresentou evidências bioquímicas de um estado pró-trombótico precoce após a cirurgia, porém, sem evidências do aumento do número de eventos trombóticos. Este estado pró-trombótico pode ser consequência do circuito extracorpóreo, resposta compensatória ao sangramento ou a ambos³⁹.

Vale ressaltar que a resposta inflamatória desencadeada pela CEC é significativamente menor quando o tempo de perfusão é inferior a 70 minutos⁶².

Alterações Renais

A insuficiência renal no período pós CEC é um evento grave que está relacionado à elevada taxa de mortalidade e morbidade. Apesar de toda evolução da tecnologia na circulação extracorpórea, a insuficiência renal continua apresentando alta na incidência, sendo o desenvolvimento dessa complicação complexo e multifatorial⁵⁴.

Nos primeiros instantes da CEC é comum o quadro de hipotensão devido uma multiplicidade de fatores como: a redução do fluxo de perfusão, a hemodiluição com redução da viscosidade do sangue, e o aumento do vasodilatador bradicinina. Após este período, o organismo começa uma resposta compensatória que, com frequência, resulta em hipertensão. Assim, a vasoconstrição produzida pela hipotermia, a elevação da resistência vascular sistêmica e a ausência de pulsatilidade na circulação contribuem para esta resposta hipertensiva⁵².

Contudo, como consequência da vasoconstrição renal, ocorre uma redução do fluxo sanguíneo renal, predispondo os rins à isquemia e injúria. Dessa forma, a energia disponível para os mecanismos da atividade renal normal fica reduzida, inviabilizando as funções reabsortivas e secretórias renais⁵⁸.

Além disso, a hemodiluição com soluções cristalóides, quando em excesso, predispõe o paciente a formação de edema, devido a redução da pressão coloido-osmótica do plasma, diminuindo a reabsorção nos capilares peritubulares, o que resulta em uma diurese aquosa e rica em eletrólitos, podendo culminar num desequilíbrio hidroeletrolítico⁴⁸.

A hemólise ocasionada na CEC produz vasoconstrição pela liberação de produtos vasoativos do interior das células e por ser uma molécula grande, a hemoglobina é filtrada com dificuldade e pode se cristalizar nos túbulos renais, causando obstrução e necrose tubular^{41, 46}.

Alguns outros fatores também são responsáveis pela produção de disfunção renal, como doença renal pré-operatória, incluindo o emprego de agentes nefrotóxicos, isquemia renal, vasoconstrição severa, hemodiluição extrema e hipotermia profunda⁵⁴.

Em pacientes idosos o risco de desenvolver distúrbios de insuficiência renal aguda é mais frequente, pois esse grupo de pacientes na maioria das vezes vem acompanhado de outras doenças como: diabetes, reserva renal marginal, doença vascular periférica, e febre reumática. Então, para uma medida preventiva é importante adicionar manitol ao perfusato, com o objetivo de proteger contra a injúria isquêmica do tecido renal⁵⁷.

Contudo, há várias evidências de que os efeitos deletérios da circulação extracorpórea sobre os rins, incluindo a produção de insuficiência renal aguda, estão relacionados ao tempo de duração da perfusão. Isso foi comprovado no estudo de Taniguchi⁵⁴ et al., (2007) que identificou a influência negativa do tempo de CEC na função renal pelo aumento da creatinina sérica, da variação da creatinina sérica e maior incidência de diálise em pacientes com tempo de CEC maior que 90 minutos.

A insuficiência renal em cirurgia cardíaca com CEC tem uma incidência variando de 3,5% a 31,0%, com elevação da taxa de mortalidade de 0,4% a 4,4% para 1,3% a 22,3%; sendo que a necessidade de terapia dialítica acha-se presente em 0,3% a 15,0% dos casos, e nestes, a taxa de mortalidade atinge 25,0% a 88,9%²⁶.

As cirurgias cardíacas com o auxilio da CEC apresentam algumas implicações típicas, sendo algumas maiores e mais prevalentes do que outras. Dentre elas está incluída a insuficiência renal com o processo de evolução para a insuficiência renal aguda (IRA) que ocorre em média de 7% a 30%. Acredita-se que fatores genéticos como aterosclerose, diabetes e até mesmo hipertensão arterial sistêmica possam contribuir na disfunção renal logo no pós operatório⁵⁶.

Alterações Pulmonares

Nos últimos anos, devido o avanço e a sofisticação dos equipamentos e das técnicas de perfusão, houve uma redução das complicações pulmonares. Entretanto, ainda constituem a causa mais significativa de morbidade no pós-operatório com evolução tão rápida que resiste a todas as medidas terapêuticas⁴⁸.

O paciente submetido a uma cirurgia do coração com CEC normalmente apresentará um grau de disfunção pulmonar com diminuição da capacidade residual funcional dos pulmões. Ocorre nos pulmões um aumento no extravasamento de água para o interstício causado pelas células inflamatórias, com preenchimento alveolar, levando à inativação do surfactante e ao colapso de algumas regiões, e redução na capacidade pulmonar. Além disso, a exposição à hipotermia durante a CEC também afeta a função pulmonar negativamente, causando prejuízo para o endotélio pulmonar¹⁴.

Outro fator que contribui para a disfunção pulmonar pós CEC são as doses de anestésicos e sedativos que comumente deprimem a ventilação pulmonar, reduzindo a capacidade residual funcional em torno de 20%^6,49.  Dessa forma, quando alia-se o trauma mecânico da perfusão à anestesia, a função pulmonar e a oxigenação estão prejudicadas em 20 a 90% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC⁴².

Assim, a fisiopatologia da disfunção pulmonar é multifatorial, ocorrendo a combinação referente aos efeitos gerados pela anestesia, incisão cirúrgica, tempo de isquemia, trauma cirúrgico na circulação extracorpórea, e ativação do sistema imunológico. Estes fatores apresentam grande relevância sobre o aparecimento de complicações respiratórias no pós-operatório de cirurgia cardíaca ^5,24,40.

Várias complicações pulmonares surgem no pós-operatório de uma cirurgia cardíaca, dentre elas destaca-se a atelectasia com média de incidência entre 60% a 90% dos casos, sendo um número 6 vezes superior às cirurgias cardíacas sem CEC^{20, 40}.

A atelectasia pulmonar é uma das principais causas de hipoxemia que ocorre no pós-operatório com CEC, causando uma redução nas trocas gasosas e acarretando em problemas pulmonares como: compressão do parênquima pulmonar, a absorção do ar alveolar e comprometimento da função surfactante ^6,51.

Dentre todos os órgãos afetados pelo ato cirúrgico pós CEC, o pulmão tende a ser o mais comprometido. Embora ocorram vários fatores associados ao aumento de água intersticial, o mais importante é a deposição de neutrófilos na microcirculação pulmonar, principal local de sequestração dos neutrófilos ativados. Essas células liberam enzimas lisossômicas e radicais livres de oxigênio, ocasionando lesão endotelial direta e alterando a permeabilidade vascular, com consequente acúmulo de água no interstício pulmonar⁴⁷.

Estudos mostram a CEC como uma das principais causas para o prejuízo pulmonar devido ao aumento da resistência da via aérea e possível aumento da disfunção diafragmática, sendo que toda cirurgia cardíaca gera danos pulmonares, contudo na CEC é maior²⁴.

Contudo, o estudo de Montes³⁴ et al., (2004) relata que não houve diferença significativa da função pulmonar, 72 horas após a cirurgia, de pacientes operados com e sem CEC, sendo que em ambos teve uma redução.

Muitos estudos revelam que o tempo de permanência em sala cirúrgica é maior nos pacientes que utilizaram a CEC ^22,28,43,53.. Sendo que alguns autores ainda afirmam que os pacientes que utilizam a CEC criam maior dependência de ventilação mecânica no pós-cirúrgico^1,38. Entretanto, este assunto ainda é controverso, pois existem dados que mostram não haver diferença significativa quando comparados grupos com e sem CEC. Da mesma forma, alguns dados indicam não haver diferença na média de tempo para extubação entre pacientes operados com e sem CEC ^11,29.

Considerações Finais

Mesmo com a grande evolução da CEC ao longo de seus mais de 50 anos de história no Brasil, ainda existem muitas implicações observadas ao uso desta técnica, que apesar de ser a única forma de recurso operatório para muitos procedimentos cardíacos, pode repercutir em severas complicações, sendo estas responsáveis pelo prolongamento do tempo de internação com aumento dos custos hospitalares, além de importante causa de morbidade e mortalidade.

Em cirurgias de grande porte como as cardíacas existe uma complexa inter-relação do procedimento cirúrgico em si, da anestesia e da CEC (principalmente em relação ao tempo de cirurgia), além de fatores relacionados ao paciente, como idade, doenças pré-existentes, entre outros, sendo, portanto, questionável a etiologia das alterações sistêmicas